括约肌间入路挂线术与肛瘘切除术治疗经括约肌型肛瘘的对比研究

何之光，任伟涛，高献明，王小林

（1. 厦门市中医院，福建 厦门361009；2. 福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

经括约肌型肛瘘（transsphincteric fistula）是临床常见的肛肠疾病，特点是瘘管穿过肛门内外括约肌，多为肛腺感染所致，内口较易明确，但累及括约肌的程度有所不同［1］。 肛瘘切除术是临床治疗经括约肌型肛瘘的传统手术方案，有操作简便、根治率高等优点，但其创面敞开而愈合时间较长，并可影响术后直肠肛门排便功能［2］。 目前低位肛瘘施行微创手术已经达成共识，通过开放肛门直肠括约肌间隙进行手术操作，可精准地分离正常括约肌组织，清晰地暴露括约肌间隙内的感染病灶，最大限度减少手术对内外括约肌的损伤［3-4］。 挂线疗法是中医外科治疗肛瘘的经典疗法，也是临床治疗多种类型肛瘘的重要手段， 临床多应用于治疗高位肛瘘［5］。括约肌间入路挂线术是开放括约肌间隙，精确分离括约肌及瘘管组织，结合挂线疗法及定向紧线将内口敞开的术式，可达到减少括约肌损伤及一次性根治的目的。近年来，笔者对厦门市中医院肛肠病中心收治的63 例经括约肌型肛瘘患者进行对比研究，旨在评价括约肌间入路挂线术治疗经括约肌型肛瘘的疗效和安全性。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照2006 年制订的《肛瘘临床诊治指南》［6］的诊断标准：肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，主要与肛腺感染有关，中医称之为“肛漏”。 肛瘘 Parks 分类标准参考文献［7］：经括约肌型肛瘘瘘管穿过肛门内、外括约肌，在括约肌的深浅部之间。

1.2 中医辨证标准 依据《福建省中医病证诊疗常规》［8］辨为湿热下注型肛漏。

1.3 纳入标准 ① 单纯性经括约肌型肛瘘；② 年龄18～60 岁；③ 首次手术；④ 病例资料齐全；⑤知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 并发肛门直肠周围脓肿；② 影像学检查未能明确内口位置；③ 功能性排便障碍；④ 糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷；⑤ 炎症性肠病（IBD）或合并感染人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、结核。

1.5 脱落标准 ①未按规定治疗，无法判断疗效者；② 治疗过程中发生意外事件而不能坚持治疗者；③ 术后随访不配合者。

1.6 一般资料 选取 2017 年 9 月—2019 年 12 月在厦门市中医院肛肠病中心就诊的湿热下注型经括约肌型肛瘘住院患者63 例，按随机数字表法分为对照组32 例和治疗组31 例。 2 组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表 1 2 组一般资料比较（）

表 1 2 组一般资料比较（）

组别治疗组对照组例数31 32男 女18 19 13 13年龄／岁32.3±7.8 35.6±10.2病程／周18.5±12.8 18.9±13.9

2 治疗方法

2 组均采用了直肠腔内超声进行术前评估，明确了感染源（内口）位置及瘘管走行。

2.1 治疗组 采用括约肌间入路挂线术：① 骶管麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒，铺巾；探查明确内口，在瘘管体表投影括约肌间沟处的位置做弧形切口，自括约肌间平面暴露瘘管，分离括约肌与瘘管组织。 ② 牵出并切断瘘管，剥离近内口端的瘘管坏死组织及管壁组织，暴露内口后做定向挂线处理（近端和内口间穿过引导丝线，通过引导丝线将“肛瘘挂线定向紧线装置”的橡皮筋套入，适度收紧橡皮筋，以其稍有张力为宜）。 ③ 切除肌间隙外侧瘘管组织后缝合其创面。 ④ 修剪括约肌间沟处切口以利引流，包扎，术毕。

2.2 对照组 采用肛瘘切除术：① 骶管麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒，铺巾，探针明确内口。 ② 探针指示下切开瘘管，沿瘘管剥离坏死组织及管壁组织至正常组织，修剪创口，充分止血，开放引流。

2.3 术后治疗 2 组术后一般治疗参考《福建省中医病证诊疗常规》［8］制定，术后鼓励患者每日排便，2 组均采用五倍子薰洗方［9］进行中药坐浴及每日中药纱条换药［10］。五倍子熏洗方为五倍子汤（《疡科选粹》卷五）加减所成，处方：五倍子20 g，延胡索10 g，蛇床子 10 g，明矾 10 g，桑寄生 10 g，地肤子 20 g，蜂房（甘草泡）10 g。 上方加水 4 500 mL，煮沸后文火煎熬15 min，取汁约3 600 mL，过滤去渣后倒入盆内，坐浴水温以40 ℃为宜，每次15 min，每日1 次，疗程1 周。 中药换药采用紫及油纱条，紫及油纱条由紫草、白及、黄柏、大黄按 3∶1∶2∶1 的比例加生油文火煎炸后浸透纱布条而成，每天取紫及油纱条延挂线填塞于肛瘘创面基底部，然后盖纱布固定，每日1 次，疗程1 周。换药时将橡皮筋轻轻牵拉，清洁消毒创面防止粘连，创腔缩小并橡皮筋张力明显减小时向内适当推移定向紧线装置（0.5 cm 以内为宜），2 周内脱落。

3 观察指标

3.1 肛门疼痛程度 采用疼痛程度视觉模拟评分法（VAS）［11］，记录术后 24 h、48 h、7 d、10 d 肛门疼痛的VAS 评分。 取有刻度尺子，一端为0，另一端为10，患者依据感受的疼痛程度在横线上做标记。0 分为无痛，10 分为无法忍受的剧烈疼痛，数值越大表明疼痛越剧烈。

3.2 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［12］：治愈，症状、体征消失，创面愈合；好转，症状、体征改善，创面未完全愈合；未愈，症状及体征均无明显变化。

3.3 创面愈合时间 手术至创面完全愈合的时间。

3.4 肛门功能恢复情况 均于术后2 个月评价。① Wexner 失禁评分［13］：0 分为完全可控，16 分为完全失禁，数值越大表明肛门功能越差；② 直肠肛门压力值：采用胃肠动力学检查系统（荷兰Netherlands.Medical Measurement Systems B.V. 公司，型号：SOLAK GI）评估，指标包括括约肌功能长度（正常范围3.2～3.5 cm）、感觉阈值（正常范围 50～80 mL）、肛管静息压（正常范围30～65 mm Hg）、收缩压（正常范围120～170 mm Hg）及抑制反射（气囊充气 5～10 mL 引出反射为正常）。测定的指标不在正常值范围内判定为异常，异常发生率为异常例数除以总例数。

4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。 计量资料符合正态分布的以（）表示，采用 t 检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。

5 结 果

5.1 2 组术后肛门疼痛VAS 评分比较 见表2。

表 2 2 组术后肛门疼痛 VAS 评分比较（） 分

表 2 2 组术后肛门疼痛 VAS 评分比较（） 分

注：与对照组比较，1） P＜0.05。

10 d 2.09±0.65 2.72±1.08组别治疗组对照组例数31 32 24 h 1.97±0.801）2.97±1.23 48 h 2.77±0.761）3.84±1.11 7 d 3.03±0.93 3.39±0.76

5.2 2 组疗效比较 见表3。

表 3 2 组疗效比较（n，%）

5.3 2 组创面愈合时间及Wexner 失禁评分比较见表4。

表4 2 组创面愈合时间及Wexner 失禁评分比较（）

表4 2 组创面愈合时间及Wexner 失禁评分比较（）

注：与对照组比较，1） P＜0.01。

Wexner 失禁评分 ／分0.05±0.22 0.09±0.30组别治疗组对照组例数31 32愈合时间／d 21.00±3.241）29.17±5.86

5.4 2 组直肠肛门压力值异常发生率比较 见表5。

表5 2 组直肠肛门压力值异常发生率比较（n，%）

6 讨 论

肛门内外括约肌的完整性是肛门功能的重要保证［14］，肛瘘的手术治疗中既要减少对肛门括约肌的损伤以保护直肠肛门功能，又要彻底切除病灶以达到根治的目的［15-16］。

笔者结合括约肌保留术和中医挂线疗法的优点，采用括约肌间入路挂线术治疗经括约肌型肛瘘。本研究结果显示：与对照组单纯切开括约肌比较，治疗组从括约肌间隙分离内外括约肌间的瘘管组织，保留外括约肌并切除肌间感染病灶，可明显减轻患者术后肛门疼痛（24、48 h），缩短创面愈合时间，促进肛门功能恢复，达到了微创手术的目的；经该路径通过中医挂线疗法最终敞开内口，可获得和肛瘘切除术相近的疗效，避免了全括约肌保留术导致局部引流不畅的缺点，达到了根治效果。挂线疗法是中医外科治疗肛瘘（肛漏）的特色术式，传统挂线多为丝线浸泡中药药液而成，术后换药繁复；而单纯应用橡皮筋挂线，术后反复的紧线又会影响患者的生活质量。 本研究应用定向紧线装置引导橡皮筋弹力，通过对内口持续施加适宜定向压力，逐渐阻断其气血运行，减少了传统挂线疗法多次紧挂线给患者带来的痛苦；中药坐浴联合中药纱条换药以引流，可祛除局部湿热之邪，达到“使邪有出处，祛邪不伤正”的效果。

可见，括约肌间入路挂线术可明显减轻患者术后肛门疼痛、缩短创面愈合时间、减少对肛门括约肌的损伤且有效率较高，是治疗经括约肌型肛瘘的安全、有效术式。 发扬中医外治法，将现代外科精准解剖、微创手术与中医外科传统优势治法相结合是解决肛肠病临床疑难问题的有效途径。