腓骨近端截骨结合中医药治疗中老年膝关节内翻型骨性关节炎

孟维娜，明立功，明新广，龙路曼，张振鹏，王自方，王新德

（1.滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456400；2.滑县骨科医院，河南 滑县）

中老年膝关节内翻型骨性关节炎的病理发展是有阶段性的，所以有针对性地治疗才能使膝关节保留更好的功能。对于相对年轻的内侧骨关节炎患者，如果采取保膝治疗，患者一生的生活质量将更高，且医疗花费更低。2014年，张英泽等[1]首次提出了KOA的“不均匀沉降理论”。认为膝关节内侧间室骨性关节炎是腓骨支撑造成的，因为胫骨平台为松质骨，腓骨为皮质骨，所以沉降过程中出现向一侧倾斜现象，最终导致膝内翻畸形[2-5]。在此理论指导下行腓骨近端截骨术成为治疗膝关节内翻型骨关节炎的一种新方法。2017年6月-2019年6月，笔者利用这一理论采取腓骨近端截骨结合中医药治疗中老年膝关节内翻型骨性关节炎90例，均取得了良好的近期疗效，现报道如下。

1.1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例，男30例，女60例；年龄55～70岁，平均65岁。90例均为膝关节内侧间室骨性关节炎，均为膝痹病之气滞血瘀证，病程6个月～20年，平均8年。均符合《中药新药临床研究指导原则》中KOA的诊断标准[6]，签署知情同意书。均采取腓骨近端截骨结合中医药内服外用治疗。

1.2 手术方法

采用局部浸润麻醉+基础麻醉，患者仰卧于手术台上。取小腿后外侧竖切口，在腓骨头下方6～8cm处，腓骨后方做切口长约3 cm；自比目鱼肌和腓骨长短肌间隙进入，注意保护腓浅神经，钝性分离显露腓骨，用摆锯截除长约2 cm腓骨，断端骨蜡封闭，放置引流管，逐层缝合，无菌包扎切口。术后抬高患肢并冰敷以减少肿胀及疼痛。

1.3 术后康复

术后采用中药溻渍（醋三棱15 g、莪术15 g、白芷15 g、威灵仙20 g、千年健20 g、珍珠透骨草25 g、筋草 25 g、红花 10 g、艾叶 10 g、五加皮 20 g、海桐皮20 g、炒桃仁 10 g花椒 10 g、苏木 20 g），将药物煎汤备用，湿润后的纱布置于患处皮肤上，TDP照射患处保温，照射距离5～10 cm，每次20 min，以达到疏通腠理、祛风除湿、清热解毒、活血消肿止疼作用。口服血府逐瘀汤加减（当归10 g、赤芍6 g、生地10 g、柴胡 3 g、桃仁 12 g、桔梗 4.5 g、红花 10 g、川芎4.5 g枳壳6 g、牛膝10 g）或符合中医证候的方药。水煎180 mL，分早晚两次温服，以达到行气活血、消肿止痛的效果。

2 结果

手术时间小于30 min，术后6例出现腓浅神经症状，对症治疗4个月后症状消失；3例出现切口处大面积瘀血，治疗1个月后消失。平均随访2.5年。术前VAS疼痛视觉模拟评分评分（8±2）分、术后3个月评分（2±1）分；术前膝关节 HSS评分（35±5）分、术后3个月评分（75±5）分，优15例，良26例，可36例，差13例。优良率85%[7]（图1-3）。

图1 术前

图2 术后1个月

图2 术后2年

3 讨论

膝关节骨性关节炎是中老年人的一种常见病，多发病，是一种缓慢的病理发展过程，代表着关节的衰老，该病的始发部位在软骨。随着社会人口平均年龄的增长，老年人越来越多，膝关节骨性关节炎的人群逐年增多，据我国流行病学调查显示，60岁以上人群中膝关节骨性关节炎患病率为50%，70岁以上人群发病率高达80%。KOA患者常因疼痛影响生活质量，活动受限，最终致残率达53%，且因长期疼痛容易产生不良情绪，严重影响家庭和睦和治疗效果[8]。膝关节骨性关节炎治疗方法多种多样，近年来膝关节阶梯治疗针对每一类型关节炎制定科学有效的治疗方案，使每一位膝关节炎患者得到了满意的治疗效果。但是有些手术创伤较大，耗材较多，给患者带来较大的经济负担，也有些患者因受自身基础疾病限制不能进行较大手术的操作[9-11]。2014年，张英泽等[1]首次提出了KOA的“不均匀沉降理论”，认为膝关节内侧间室骨性关节炎是因为有腓骨支撑造成的，因为胫骨平台为松质骨，腓骨为皮质骨，所以沉降过程中出现了向一侧倾斜现象，最终导致膝内翻畸形。因此，胫骨平台不均匀沉降是内侧间室性KOA发生发展的关键因素。在此理论指导下行腓骨近端截骨术（PFO）成为治疗KOA一种新的方法。

中医膝痹病是由六淫中的风寒湿热等外邪侵袭膝关节，致使膝关节经络闭阻、气血运行不畅导致的膝关节疼痛，重者屈伸不利，活动障碍，甚至关节肿大灼热等为主要临床表现的病症[12-13]。其中气滞血瘀证：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩。我院采用血府逐瘀汤治疗，以达到活血化瘀、行气止疼效果，方中桃仁破血行滞，红花活血祛瘀止疼，牛膝活血通经、引血下行。赤芍、川芎活血祛瘀，生地、当归清热活血，桔梗、枳壳、柴胡同用，善理气行滞，甘草调和诸药，合而为用使血活瘀化气行。

术后康复治疗采用中药溻渍：醋三棱行气破血、祛瘀通经，莪术行气破血止疼，苏木行气破瘀、消肿止疼，白芷散寒止疼、消肿排脓，威灵仙通络止疼，千年健消肿止疼壮筋骨，珍珠透骨草、伸筋草祛风活血止疼、舒筋活络，桃仁红花具有活血调经通络，艾叶、五加皮、海桐皮具有活血化瘀止疼功效，花椒温中止疼、疏通血脉。中药塌渍疗法可以使中药中的有效成分通过毛孔及皮肤血管皮下各组织吸收进入到关节腔内，调节全身气血，通经活络，可以恢复关节周围肌肉韧带的生理功能，减少软骨磨损，有效延缓疾病进展，改善患者生活质量[14-15]。中药内服加外用可以有效缓解患者术后疼痛，使患者早期快速康复。术后当天可行直腿抬高加强股四头肌功能训练，当天允许患者下床适当活动[16]。

手术注意事项：腓浅神经距离腓骨较近，术中易损伤，术中动作轻柔，可以用骨撬保护，减少医源性损伤；术中自肌间隙进入，减少软组织损伤；截骨断骨蜡封闭，减少出血；TDP灯照射距离5～10 cm，不可过低以免烫伤。

本组采用腓骨近端截骨结合中医药内服加外用治疗膝关节内翻型骨性关节炎，有缩短手术时间、减小创伤、降低消费、减少并发症、恢复快等优点[17]。根据膝关节骨性关节炎阶梯治疗理论，该术式治疗的适应证为轻中度内翻型骨性关节炎，可延缓膝关节骨性关节炎的发展甚至避免关节置换的可能。