腘动脉延续支基于双下肢CTA下的解剖特点分析及临床分型

王加利，冯庆亮，王伟，陈仲华，宋飞远，刘永亮

（临沂市中心医院 手足外科，山东 临沂 276400）

腘动脉及其延续支因与股骨腘面、膝关节、胫骨上段关系密切，当股骨髁上骨折、膝关节脱位或胫骨平台骨折时，易伤及腘动脉，因此在下肢创伤导致的动脉损伤中以腘动脉损伤为多见。临床工作中发现，腘动脉延续支分支数量、分支形式、发出位置等存在变异情况，但传统国内外解剖学资料对腘动脉及其延续支的解剖描述因解剖标本数量、质量、解剖方式等比较缺乏，无法完整显示腘动脉及其延续支的特点及变异情况。

双下肢CTA检查是一种有效、无创的显像方法，目前广泛应用于下肢动脉瘤、动静脉畸形、糖尿病下肢血管病变、下肢脉管炎、下肢动脉损失等血管性病变的诊断[1]。双下肢CTA影像能准确清晰地显示双下肢动脉走行、分支及病变情况，为详细研究腘动脉及其延续支的解剖提供大数据和真实有效资料。我院团队回顾性分析2015年4月-2019年10月行双源CT双下肢CTA检查的影像资料，总结分析腘动脉延续支情况、起点距离及变异情况，对腘动脉损伤的详细诊断及手术治疗，具有良好的临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组217例239肢，男158例，女59例；年龄18～89岁，平均53.5岁；糖尿病患者96例，下肢脉管炎患者42例，高血压患者38例，脑梗塞患者30例，其他11例。

1.2 病例纳入与排除标准

纳入标准：⑴行双下肢CTA检查病例；⑵年龄18～89岁；⑶双侧股动脉、腘动脉及其延续支显影清晰病例；⑷单侧股动脉、腘动脉及其延续支显影清晰病例；⑸不伴有股骨骨折、腓骨小头骨折、胫骨骨折。排除标准：⑴因糖尿病、血管炎等致腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂外动脉、双侧股动脉、双侧腘动脉栓塞患者；⑵腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂外动脉、双侧股动脉狭窄、腘动脉及延续支显影不清患者；⑶双下肢骨折患者。

1.3 检查方法

扫描方法：采用德国西门子SOMETIMES Definition Flash双源CT进行扫描。患者仰卧于扫描床上，于上肢肘正中静脉留置18～22 G套管针，采用足先进（双足先进入扫描机架内）、双手上举、双下肢伸直、双膝并拢，必要时绷带固定，趾靠拢、双腿稍内旋、使胫腓骨分开；对不能合作的患者给予镇静或催眠。对比剂：碘克沙醇注射液100 mL∶65.2 g（100 mL∶32g I）[3]，将100 mL对比剂和30 mL生理盐水分别装入两个高压注射器针筒中；用双筒高压注射器注射，注射速度：3.5～4.0 mL/s，可根据患者情况进行适当调整；注射量：先注射100～160 mL造影剂，随后注射40～50 mL生理盐水；扫描感兴趣区触发点：选择腹主动脉。扫描范围从肾动脉水平至足背动脉，包括腹主动脉、髂总动脉、髂内外动脉、股动脉、腘动脉、小腿和足背动脉。

图像处理：双下肢CTA后采用西门子syngo.via-Server Selection工作站，采用多种后处理方式：容积再现图像（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）。

1.4 影像分析

分析双下肢CTA腘动脉走向及延续支特点，根据腘动脉延续支变异情况，进行临床分型，分析总结发生率；对临床常见分型ⅠA型，以腓骨小头近端平面为起点，测量腓骨小头近端水平面至第1延续支起点距离（左侧C、右侧C）、至第2延续支起点距离（左侧D、右侧D），分析总结数据。

1.5 统计学处理

采用IBM SPSS 19.0统计学软件，计量资料首先采用Shapiro-Wilk检验行正态分布检验，对正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组217例，双侧下肢CTA显影清晰99例，仅左侧下肢CTA显影清晰13例，仅右侧下肢CTA显影清晰28例，双侧均显影不清的77例。根据腘动脉延续支在双下肢CTA检查影像的特点及变异情况，临床以腓骨小头近端解剖平面为标识，将腘动脉延续支分为Ⅰ型（ⅠA、ⅠB）、Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)（图1）。其中ⅠA型为临床常见类型，发生率为90.37%；其次为ⅠB型，发生率为 5.44%；Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)发生率2.93%；Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)临床发生率较低，为1.25%（表一）。对ⅠA型，测量腓骨小头近端水平面至第1延续支起点距离：左侧C（34.971±5.287）mm、右侧 C（37.003±5.260）mm；至第 2 延续支起点距离：左侧D（60.366±9.357）mm、右侧D（64.256±11.582）mm（表 2）。

表1 腘动脉延续支分型类型及发生率[±s,肢 (%)]

表1 腘动脉延续支分型类型及发生率[±s,肢 (%)]

组别 肢 男(n)女(n) 年龄（岁） ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB左侧肢体 112 78 21 62.7±13.0 98（87.50） 7（6.25） 3（2.67） 2（1.78） 1（0.89） 1（0.89）右侧肢体 127 90 28 63.9±13.8 118（92.91） 6（4.72） 1（0.79） 1（0.79） 1（0.79） 0（0.00）P值 0.667 0.491 0.157 0.604 0.255 0.489 0.929 0.286 t（ χ2）值 0.185 0.689 2.005 0.269 1.293 0.479 0.008 1.139

表2 ⅠA型延续支起点至腓骨小头近端水平面距离(±s,mm)

表2 ⅠA型延续支起点至腓骨小头近端水平面距离(±s,mm)

注：C值为腓骨小头近端水平面至第1延续支起点距离；D值为腓骨小头近端水平面至第2延续支起点距离

组别 例数（肢） 男(n) 女(n) 年龄(岁) C值 D值左侧肢体 99 78 21 61.8±12.9 34.971±5.287 60.316±9.357右侧肢体 118 90 28 63.6±13.4 37.003±5.260 64.256±11.582 P值 0.659 0.318 0.005 0.007 t（ χ2）值 0.195 1.000 2.820 2.000

临床依据双下肢CTA影像，根据延续支主干发出的部位、数量、走行等特点，将腘动脉延续支分为Ⅰ型（ⅠA、ⅠB）、Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)。Ⅰ型：腘动脉延续支自腓骨小头近端平面以远发出，分为ⅠA、ⅠB型，ⅠA型为临床最常见型，共有胫前动脉、胫后动脉、腓动脉三支延续支，并依次发出（红箭头、蓝箭头所示），C值为腓骨小头近端水平面至第1延续支起点距离，D值为腓骨小头近端水平面至第2延续支起点距离；ⅠB型为三支延续支自腘动脉同时分出（红箭头所示）。Ⅱ型：腘动脉延续支自腓骨小头近端平面以远发出，有胫前动脉、腓动脉两支延续支（红箭头所示）；分为ⅡA、ⅡB亚型；ⅡA为胫后动脉无显影；ⅡB型为腓动脉至远端移行为胫后动脉位置至足底（蓝箭头所示）。Ⅲ型：腘动脉第一延续支自腓骨小头近端平面以近发出（红箭头所示），腘动脉共有胫前动脉、胫后动脉、腓动脉三支延续支；分为ⅢA、ⅢB亚型；ⅢA为胫后动脉与腓动脉共干（蓝箭头所示）；ⅢB为胫前动脉与腓动脉共干（蓝箭头所示）（图1）。

图1 双下肢CTA影像

3 讨论

3.1 下肢CTA检查意义

下肢CTA检查是用含碘对比剂和CT成像设备进行动脉疾病评估及诊断的成像技术[2-3]，是一种有效、无创的显像方法，目前广泛应用于下肢动脉瘤、动静脉畸形、糖尿病下肢血管病变、下肢脉管炎、下肢动脉损伤等血管性病变的诊断，有重要的临床诊断价值。而双源CT具有扫描速度快、时间分辨率和空间分辨率高、解剖覆盖面广、后处理功能强大、操作方便快捷、无创伤等特点[4]。多种后处理方法的联合应用，可以清晰全面地显示下肢血管病变部位，在下肢血管成像方面具有明显的优势[5]。

双下肢CTA能准确清晰地显示腘动脉及其延续支走行、发出部位及延续支变异情况；而显影清晰的影像资料能准确反映腘动脉走向及延续支的特点，为详细研究腘动脉及其延续支的解剖提供大数据和真实有效资料；对于临床考虑腘动脉损伤患者，双下肢CTA检查影像能清晰显示下肢腘动脉断端位置、延续支损伤情况、血管缺损长度等，为腘动脉损伤的术前诊断及手术治疗、术后疗效，提供更多更全面的信息。

3.2 腘动脉延续支临床分型及其意义

腘动脉及其延续支因与股骨腘面、膝关节、胫骨上段关系密切，当股骨髁上骨折、膝关节脱位或胫骨平台骨折时，易伤及腘动脉[6-7]。而在临床工作中发现，腘动脉延续支分支数量、分支形式、发出位置等存在变异情况，如胫后动脉缺如、延续支高位发出等，影响临床治疗效果。笔者查阅国内外文献资料，临床未对腘动脉的延续支特点做出详细的分型；高士濂等[8]将腓动脉分布类型分为Ⅰ型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd）、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，概括了腓动脉的发出及走行特点。但传统的腘动脉及其延续支解剖描述因解剖标本数量、质量、解剖方式等缺乏，无法完整显示腘动脉及其延续支的特点及变异情况。而显影清晰的双下肢CTA影像资料能准确反映腘动脉走向及延续支的特点，为详细研究腘动脉及其延续支的解剖提供大数据和真实有效的资料。

我院团队通过显影清晰的下肢CTA影像资料，分析、总结腘动脉及其延续支的解剖特点，以腓骨小头近端平面为标识，将腘动脉延续支情况分为Ⅰ型（ⅠA、ⅠB）、Ⅱ型(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ型(ⅢA、ⅢB)（图 1）。

Ⅰ型：共229肢，发生比率为95.81%。 腘动脉延续支自腓骨小头近端平面以远发出，共有胫前动脉、胫后动脉、腓动脉三支延续支，分为ⅠA、ⅠB亚型，其中ⅠA共216肢，发生率为90.37%，为临床最常见类型，胫前动脉、胫后动脉和腓动脉自腘动脉依次分出（红箭头、蓝箭头所示），胫后动脉与腓动脉共干；ⅠB共13肢，发生率为5.44%，为胫前动脉、胫后动脉和腓动脉自腘动脉同时分出（红箭头所示）。

Ⅱ型：共7肢，发生比率为2.93%。腘动脉延续支自腓骨小头近端平面以远发出，有胫前动脉、腓动脉两支延续支，分为ⅡA、ⅡB亚型。其中ⅡA共4肢，发生率为1.67%，腘动脉共有胫前动脉、腓动脉两支延续支（红箭头所示），胫后动脉无显影；ⅡB共3肢，发生率为1.25%，腘动脉共有胫前动脉、腓动脉两支延续支（红箭头所示），腓动脉近端沿腓骨内缘下行，至踝关节上方转向内后，移行为胫后动脉位置至足底（蓝箭头所示）。

Ⅲ型：共3肢，发生比率为1.25%。腘动脉第1延续支自腓骨小头近端平面以近发出（红箭头所示），分为ⅢA、ⅢB亚型；其中ⅢA共2肢，发生率为0.84%，腘动脉共有胫前动脉、胫后动脉、腓动脉三支延续支，胫前动脉自腓骨小头近端平面以近发出（红箭头所示），胫后动脉与腓动脉共干（蓝箭头所示）；ⅢB共1肢，发生率为0.42%，共有胫前动脉、胫后动脉、腓动脉三支延续支，胫前动脉自腓骨小头近端平面以近发出（红箭头所示），胫前动脉与腓动脉共干（蓝箭头所示）。

对临床常见分型ⅠA型，以腓骨小头近端平面为起点，测量腘动脉第1延续支（胫前动脉）起点距离（C 值）：左侧肢体 C（34.971±5.287）mm、右侧肢体 C（37.003±5.260） mm；至第 2延续支（胫后动脉、腓动脉）起点距离（D值）：左侧肢体 D（60.366±9.357）mm、右侧肢体 D（64.256±11.582）mm。

腘动脉延续支基于双下肢CTA的临床分型，直观显示了腘动脉及其延续支的特点及变异情况，对腘动脉的临床解剖起到了有益的补充作用；并对临床腘动脉损伤的诊断描述、手术治疗及预后提供了有效依据；而临床常见ⅠA型延续支起点距离的测量，对腘动脉断裂患者术中C型臂X线机准确定位、判断延续支位置及损伤情况，提供数据支持，具有较确切的临床意义。