陈丽玲,周春兰,2,吴艳妮,2,赵慧慧
(1.南方医科大学南方医院 护理部,广东 广州 510515;2.南方医院JBI循证护理合作中心,广东 广州 510515)
循证实践是指护理人员将最佳科研证据与其专业判断和患者个人意愿相结合从而做出临床护理决策的过程[1],其作为一种指导临床决策的理念和工作方法,可使传统经验主义的护理模式向以科学研究成果为基础的新型护理模式转变,对改善患者结局、提高护理质量和推动护理专业化发展有着重要意义[2-3]。国际护士协会倡导护理人员应将循证实践整合至日常临床护理工作中,但文献表明我国护理人员的循证实践知识和技能水平低,尚未做好充分的准备实施循证实践[4-5]。与国外相比,我国的循证实践教育尚处于起步阶段,目前主要针对高等院校的硕士研究生开设循证相关课程,而对于在职护理人员的循证培训主要为讲座报告、学术会议等形式,存在培训内容片面零散,缺乏针对性和规范性等问题,并不能满足培养高素质循证实践临床护理人才的需求[6]。因此,本研究采用德尔菲专家咨询法构建临床护士循证实践培训体系,旨在为有效提升我国临床护士循证实践能力,推动循证实践教育发展提供参考。
1.1 成立研究小组 研究小组由4人组成,包括1名主任护师,1名主管护师,2名在读研究生,均具有循证相关科研或教学经验。主要任务为拟定专家咨询问卷、遴选咨询专家、问卷的发放与回收以及对咨询结果进行整理分析。
1.2 设计专家咨询问卷 在课题前期研究和查阅国内外相关文献的基础上[7-15],以Melnyk等提出的循证实践七步模型为依据[16],初步拟定临床护士循证实践培训体系专家咨询问卷,包括5项一级指标,28项二级指标和51项三级指标。研究小组对咨询内容反复讨论,并征求了循证实践领域专业人员的意见,确保了咨询内容的可行性和可读性。问卷包括致专家信、专家一般情况,专家权威程度调查表和循证实践培训体系咨询表。采用Likert 5级评分法(1分=非常不重要,2分=不太重要,3分=一般重要,4分=比较重要,5分=非常重要)对各指标重要性进行赋值,同时设置“修改意见”栏,可供专家对各指标提出修改、增加或删除意见。
1.3 遴选咨询专家 专家选择标准:(1)从事护理教育、护理管理、临床护理、护理科研等专业领域10年及以上;(2)熟悉循证相关知识或具有循证实践经验;(3)本科及以上学历;(4)副高及以上职称;(5)自愿参加本研究者。本研究拟选取25名专家开展专家函询。
1.4 专家咨询 2020年6—9月,研究者采用电子邮件方式进行问卷的发放与回收。每轮咨询结束后,研究小组对咨询结果进行讨论、整理和分析,调整问卷内容并进入下一轮。本研究采取同时满足重要性赋值均数≥3.50,变异系数≤0.25,认可率(即指标重要性赋值为4或5)≥70%作为指标筛选标准。
1.5 统计学方法 应用Excel 2016和SPSS 22.0进行数据录入、整理和分析。采用频数、百分比、均数与标准差对资料进行描述性分析;专家的积极性采用问卷回收率衡量;专家权威程度用权威系数(Cr)表示,即判断系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)的算术平均值;专家意见协调程度用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(Kendall’s W)表示。
2.1 专家的一般资料 本研究最终共有20名专家完成2轮咨询,专家年龄为(44.90±7.87)岁,工作年限为(24.75±8.32)年,其中本科学历2名(10%),硕士学历15名(75%),博士学历3名(15%);正高职称8名(40%),副高级职称12名(60%);12名专家为研究生导师(60%),3名专家同时为博士生导师(15%)。
2.2 专家积极性、权威程度及意见协调程度 2轮专家咨询分别发放25份、20份问卷,有效回收率为80%、100%。本研究专家权威系数为0.93,其中判断系数为0.92,熟悉程度系数为0.95。2轮专家咨询中各级指标的变异系数均<0.25,且呈现从第1轮向第2轮递减的趋势。2轮专家咨询所有指标的肯德尔协调系数分别为0.251、0.194,结果具有统计学意义(P<0.01)。
2.3 专家咨询结果 第1轮咨询结束后,依据指标筛选标准及专家意见,经研究小组集体讨论后,共删除了4项指标,增加了10项指标,并对20项指标进行了拆分、整合或修改。培训对象中增加了3个二级指标:“培训对象学历职称”、“培训对象工作经验”、“培训对象相关技能”,1个三级指标“具有一定的医学统计学基础”;培训方式增加了“导师制教学”;培训内容中增加4个三级指标“非随机实验性研究的特点及质量评价工具的解读”、“病例报告及专家意见类研究的特点及质量评价工具解读”、“证据的可持续性应用及推广”、“临床实践指南的规范化报告”;培训师资中增加指标“熟悉项目管理的教师”。
第2轮咨询后专家意见趋于一致,因此未对指标进行增删,仅调整了个别指标描述。最终形成的临床护士循证实践培训体系包括5个一级指标,23个二级指标,61个三级指标,见表1。
表1 临床护士循证实践培训体系咨询结果
续表1
3.1 临床护士循证实践培训体系构建的科学性和可靠性 本研究是以循证实践七步模型为理论依据,并结合课题组前期研究结果[17-18],在充分考虑我国临床护士培训需求的基础上初步拟定了循证实践培训体系咨询问卷,并通过反复征求循证专家的意见确保了咨询问卷的合理性和可行性。此外,本培训体系的建立是严格按照德尔菲研究的CREDES指导原则进行[19],整个研究过程和研究方法科学严谨。本研究参与函询的专家来自不同地区的院校及医疗机构,涵盖了护理管理、护理教育、临床护理及医疗等多个领域,均具有丰富的专业年限和工作经历,具有较好的代表性。而且,2轮专家咨询问卷的有效回收率均>70%,表明咨询专家对本研究的参与积极性和认可度高。本研究专家权威系数>0.80,说明专家对研究指标的熟悉程度较高,具有较好的权威程度,研究咨询结果可靠[20]。2轮专家咨询后,各级指标的变异系数均<0.25,且肯德尔和谐系数具有统计学意义,表明专家意见的一致性较好,这进一步增强了本研究所建立的临床护士循证实践培训体系的科学性和可靠性。
3.2 临床护士循证实践培训体系内容分析
3.2.1 培训对象 培训对象自身的基础知识和能力对培训效果具有重要的影响。循证实践将科学研究和临床实践有机结合起来,是一门综合性、实践性强的课程。文献指出系统的循证教育需要受教育者具备护理科研、信息技能、医学统计学知识和英语阅读能力[21-22]。本研究结果同样显示“培训对象相关技能”的重要性均值最高,其中“具有良好的英语阅读能力”和“具有一定的护理科研基础知识或研究经历”的专家认可率较高,说明专家普遍重视科研基础知识和技能的要求,尤其是英语阅读能力。当前最佳科研证据的获取以外文数据库居多,具有良好的英语能力才能帮助护理人员广泛阅读国内外文献以获取最佳循证证据从而指导临床实践。同时,本研究还对临床护理人员的学历、职称及工作经验提出了相应要求。当前我国临床护理人员主要以专科和本科学历为主,而本科学历的护士普遍具有较好的科研基础知识和批判性思维能力,因此本研究专家一致认为针对本科及以上学历且具有一定临床经验的护理人员开展循证实践培训能获得更好的教学效果。
3.2.2 培训内容 本研究构建的培训内容是以Melnyk等提出的循证实践七步模型为依据,该模型详细地阐述了从循证意识的培养、提出临床问题、检索证据、评价证据、应用证据、评价证据应用后效果到传播循证变革结果的一系列过程,为护理人员实施和应用循证实践提供了一个系统的流程,已在多个国家及地区被证实可行有效[23-24]。现有文献表明当前多数循证实践培训仍处于循证知识和理念推广阶段,且培训通常侧重于检索和批判性评价证据,往往忽略了其他循证实践步骤的教学[25-26]。而本研究所构建的培训内容则弥补当前培训存在的这一不足,确立了循证实践概述、循证问题确立、证据资源检索、文献质量评价、证据综合、证据临床应用和循证相关论文写作7大模块以及43项培训课程,包括了循证实践理论、循证实践技能、循证方法学研究以及证据转化应用等多个层次,涵盖了护理人员实施循证实践所需知识和技能的总和。同时在每个内容模块中还设置了相应的技能实操或经验分享课程,强调将理论与实践相结合,有助于在强化循证实践理念和知识的同时提升护理人员的循证实践技能,让其做到学以致用,充分体现了课程的实践性和实用性。
3.2.3 培训方式 本研究经2轮专家咨询最终确定课堂讲授、案例教学、演示教学、PBL教学、工作坊教学、导师制教学及循证项目临床实践7种培训方式,综合运用多种灵活创新的教学策略,强调教与学相结合,注重用启发式、互动式的教学方式让护士参与到学习中,能够最大程度调动护士的积极性,培养其自主学习和批判性思维的能力。研究结果还显示“循证项目临床实践”重要性赋值均数及认可率最高,说明专家普遍赞同采用“循证项目临床实践”作为培训方式。循证项目临床实践作为一种项目教学法,是指在完成理论课程学习后安排护士在科室开展循证实践项目。循证实践的最终目的是服务于临床、解决临床问题,因此循证实践能力的培养离不开临床实践,“循证项目临床实践”培训方式能真正做到将循证理论与日常临床工作相结合,从而有效加深护理人员对循证理论内容的理解,提升护理人员的循证实践能力和应用水平。
3.2.4 培训师资 培训师资对循证实践护理人才的培养同样起着重要的作用。但由于我国循证护理尚处于起步阶段,当前循证实践教育师资水平不一,多单纯以循证医学或循证护理教师为主,普遍缺乏相关循证实践科研经历,尚未形成高素质的循证实践教学师资队伍[27]。而循证实践涉及多学科、跨领域的知识,本研究认为开展循证实践培训应该组建多元化的师资团队,除了循证实践专业教师还应安排熟悉护理科研设计、流行病学和统计学、项目管理的教师以及图书馆教师和临床证据应用导师进行授课指导。同时本研究还对培训教师的资质要求进行规定,经过2轮咨询后,专家一致认为培训教师需具备硕士以上学历,且具有丰富的教学工作经验或循证实践经验,以确保培训效果。
护理人员作为临床医疗一线工作者,是促进高质量证据在临床转化,缩短证据与临床实践差距的重要因素,针对护理人员开展循证实践培训是解决最佳证据难以应用到临床的良好策略。因此本研究以循证实践七步模型为依据,采用德尔菲法构建了系统全面的临床护士循证实践培训体系,具有一定的可靠性和科学性,能够为循证实践临床护理人才的培养提供借鉴。