术后恶心和呕吐非药物管理的最佳证据总结

赵梓佳，赵丹，陈碧贤，林燕群，曾少珊，凌冬兰

（1.广州市中西医结合医院a.外三科；b.护理部；c.外二科，广东 广州 510800；2.广州医科大学附属第二医院 护理部，广东 广州 510260）

术后恶心和呕吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV）通常被定义为手术后24 h内的恶心或呕吐，是麻醉后常见的并发症，呕吐的一般发生率约为30%，恶心约为50%，在高危人群中，发生术后恶心和呕吐的患者高达80%[1-3]。术后恶心和呕吐的发生会导致患者脱水、电解质失衡、伤口裂开、误吸入肺和延迟出院等后果[4]。国外研究关于术后恶心和呕吐的管理已有相关的临床指南发布并持续更新[1，3，5-7]，指南内容范围广，多以如何治疗术后恶心和呕吐为主，在非药物管理方面特别是中医干预对术后恶心和呕吐作用的内容较少。而非药物干预策略，比药物干预风险更小，也有相关研究可以证明非药物管理方法能有效减缓或逆转术后恶心和呕吐的发生，比如针灸、穴位按摩、耳穴压豆等中医干预方法对术后恶心和呕吐的预防起到不错的效果[2，4，8-10]。国内关于非药物管理术后恶心和呕吐的循证文献较少，现有2篇系统评价，分别是芳香疗法缓解麻醉术后恶心呕吐的Meta分析[11]、耳穴治疗术后恶心呕吐及伴随症状随机对照试验的系统评价[10]。所以为了解决临床上关于使用何种非药物管理方法能更有效的预防术后恶心和呕吐的发生和缓解术后恶心和呕吐的症状的问题，本研究团队通过循证，收集证据并评价，总结出术后恶心和呕吐非药物管理的最佳证据，旨在为术后术后恶心和呕吐非药物管理的护理实践提供参考，帮助临床工作者更好更科学地做出临床决策，以达到降低患者术后恶心和呕吐发生率及减轻程度的目的。

1 方法

1.1 问题确立 采取JBI循证卫生保健中心PIPOST模式的问题开发工具构建循证问题[12]。第1个P（population）为证据应用的目标人群：术后恶心和呕吐的患者；I（intervention）为推荐的干预措施：术后恶心和呕吐的非药物管理；第2个P（professional）是证据应用的实施者：医护人员、患者及照护者；O（outcome）为结局指标：术后恶心和呕吐的发生率、术后恶心和呕吐的程度；S（setting）为证据应用场所：医院；T（type of evidence）为证据资源的类型：指南、标准、共识、决策支持、实践推荐、系统评价、证据总结、最佳证据。

1.2 检索策略 按照“6 S”金字塔证据模型[13]，检索以下数据库UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、世界卫生组织（World Health Organization,WHO）、美国指南网(National Guideline learinghouse,NGC)、国际指南协作网 （Guidelines International Network,GIN）、英国国家卫生与保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence,NICE）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中国知网、万方、维普、医脉通关于术后恶心呕吐预防及管理的所有证据，包括临床指南、临床决策、证据总结和专家共识。以“postoperative nausea and vomiting/postoperative nausea/postoperative vomiting”“guideline/practice guideline/clinical decisions/consensus/summary/evidence summary”为英文关键词，以“术后恶心和呕吐/术后恶心/术后呕吐”“指南/临床实践指南/临床决策/共识/系统评价/证据总结/最佳实践”为中文关键词，对指南、标准、共识、决策支持、实践推荐、系统评价、证据总结、最佳证据进行检索。检索时段为2014年1月1日—2020年8月31日。检索策略以PubMed为例，见图1。

图1 PubMed的检索策略

1.3 文献纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 研究主题：成人、儿童、术后恶心和呕吐、恶心和呕吐；研究设计：根据“6 S”证据模型[13]，纳入文献类型为指南、标准、共识、证据总结、最佳实践、实践推荐、系统评价、决策支持；研究环境：医院；语种限定：英文和中文；发表限制：公开发表。

1.3.2 排除标准 研究主题：妊娠导致的恶心呕吐、化疗导致的恶心呕吐、药物不良反应导致的恶心和呕吐、放射导致的恶心呕吐等；研究设计：原始研究；研究环境：社区、护理院、养老院；发表限制：灰色文献、不能获取全文的文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 临床决策 UpToDate循证医学数据库属于证据金字塔最顶端的证据资源，证据等级及质量较高，经研究员分析后，将符合我国临床情景的证据均予以采纳[14]。

1.4.2 指南的质量评价标准 指南采用英国2010年更新的《临床指南研究与评价系统》（the Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument，AGREE II）进行评价[15]。此量表包括6领域，23条目，另外有2条目是指南整体评价；2名研究员按每条目7分制的标准：1分代表很不同意，7分代表很同意；并且计算每个领域的标准分，计算公式为：标准分百分比=（实际得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）100%；最后研究员根据标准化的结果予以推荐：A级推荐为标准化百分比大部分≥60.00%；B级推荐为标准化百分比大部分为30%～＜60%；C级推荐为标准化百分比大部分＜30%[15]。

1.4.3 证据总结的质量评价标准 证据总结的质量评价通过追溯其证据所依据的原始研究文献，利用澳大利亚JBI循证卫生保健中心针对各类原始研究的质量评价工具予以评价[16]。

1.4.4 专家共识的质量评价标准 共识类证据的质量评价标准采取澳大利亚JBI循证卫生保健中心相应的评价标准（2016）对此类研究予以评价，共6个条目，评价结果分为“是”，“否”及“不清楚”[17]。

1.5 证据分级与推荐级别 本研究根据研究设计类型的不同，通过预分级系统进行初阶分级，根据研究设计的严谨性与可靠性予以最终判定[18]；采取“JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）”[19]，对纳入的证据予以评价及等级划分;根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，联合JBI证据推荐强度分级原则明确证据的推荐级别，该系统将证据级别划分为5级，推荐意见分为A级和B级2个推荐级别[18－19]。

1.6 文献质量评价过程 文献质量评价由2名经过“南方医院JBI循证护理合作中心循证护理师培训班”培训的研究人员独立完成，如有意见不一致时，2人讨论和邀请循证护理专家、循证培训导师商议后作出判断，决定纳入或去除。当不同文献的证据定论冲突时，遵循指南相关优先，循证证据、高质量证据优先，较近发表文献优先的原则[17]。

1.7 资料提取 按照事先制订的纳入文献的特征表格，2名研究者予以资料提取并交替核对。提取内容包括：纳入文献的主题、来源、性质、时间等[18]。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索结果，共检索出英文817篇，中文352篇，从分析标题、摘要、引文和通读全文、删除重复文章，若研究主题相同的文献通过通读全文及进行文献评价选取质量较高及时间较新的文献；搜索的指南均予以纳入，其中1篇旧版临床指南，因有新版指南的纳入，予以排除。相较于旧版来说，新指南对证据建议进行了更新，对当前临床更具参考意义；本研究最终纳入证据15篇，其中临床决策1篇，指南4篇，系统评价5篇，证据总结3篇，最佳实践1篇，专家共识1篇。纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入4篇指南其中1篇来自PubMed，其它来自UpToDate的关联链接；1篇临床决策来自UpToDate、1篇最佳实践来自BMJ；以上6篇证据质量均用AGREEⅡ量表予以评价，评价结果见表2。

表2 指南质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入5篇系统评价，其中2篇系统评价来源于Cochrane Library，2篇来源于PubMed，1篇来源于中国万方数据库。评价结果见表3。

表3 系统评价的文献质量评分

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究评价的1篇专家共识，来源于医脉通，该篇专家共识所有条目的评价均为“是”，其研究设计完整，专家较权威，共识质量高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结 最佳证据总结是由循证护理核心成员一起讨论总结得出，循证护理核心成员包括3名外科护理专家，其中2名副主任护师，1名主管护师；2名“南方医院JBI循证护理合作中心循证护理师培训班”的研究人员，均为护理硕士、主管护师。1名循证护理专家、循证培训导师，为护理硕士、主管护师。本研究从证据文献中提取出来的56条证据中，通过对术后恶心和呕吐非药物管理的证据进行汇总，最终从培训管理、风险管理、干预模式管理、穴位刺激、耳穴压豆、呼吸控制指导、咀嚼口香糖、效果评价9个方面的内容进行证据总结，形成了26条最佳证据，见表4。

表4 术后恶心和呕吐非药物管理的最佳证据总结

续表4

3 证据描述

3.1 培训管理 术后恶心和呕吐给患者带来了极差的体验，是患者预后的重要影响因素，甚至有的患者认为术后恶心和呕吐比术后疼痛更严重，而且严重的呕吐可导致伤口裂开、食管破裂、误吸、脱水、颅内压增高和气胸等[3]。现今我国临床针对术后恶心和呕吐主动预防较为少见，大多是发生了术后恶心和呕吐以后才针对性进行用药。所以如果我们可以通过评估筛查出术后恶心和呕吐风险人群，在他们没有发生术后恶心和呕吐之前，进行非药物管理的干预，将是一个很好的减轻患者术后恶心和呕吐的方法。而对一种症状的管理首先从识别与评估开始，术后恶心和呕吐同样如此，所以要经过培训才能准确的识别出术后恶心和呕吐的发生[1，22]，特别是很多儿童并不能准确描述术后的恶心，会直接在临床上表达出术后呕吐症状[6]。规范化的进行术后恶心和呕吐管理的培训，早期识别出术后恶心和呕吐的风险和症状就显得尤为重要。

3.2 风险管理 在实施一项护理操作前都需要对患者进行评估，术后恶心和呕吐患者的风险筛查就是其中重要的一步。确定患者患术后恶心和呕吐的风险，成功将患者分配到对应风险的术后恶心和呕吐人群，能有效地降低了机构性术后恶心和呕吐发生率[1，5-7，23]。而且不管是指南还是系统评价都在强调在临床环境中进行风险评估，实施术后恶心和呕吐预防和治疗策略，非常重要[1]。本研究证据总结推荐中，提取的3种评分方法，分别是Apfel的简化评分方 法[1，3]、Koivuranta的 成 人 评 分 方 法[23]、Eberhart的儿童评分方法[5]，都是已经在临床上反复验证和应用的成熟的评分方法，方法简单有效，能有助于在临床快速分辨出术后恶心和呕吐的高危人群，提早给予相对应的预防措施[1，6，23]。

3.3 干预模式管理 经过上文讲述的风险管理，评估出患者相对应的风险程度；干预模式管理这一部分的证据总结是根据其风险程度，做出相对应的干预建议；比如低风险的成年人和儿童的术后恶心和呕吐预防可以基于临床医生和患者的偏好、现有的配方和成本进行选择[3]。而对于中高风险的成人及儿童建议都使用通用的多模式预防来促进术后恶心和呕吐政策的实施[1，3-6]。

3.4 穴位刺激 本研究审慎地应用循证的方法对术后恶心和呕吐非药物管理的最佳证据进行总结，可以从非药物管理的诸多方法中看到，中医护理占据着非药物管理方法的主要部分，其中穴位刺激的证据是明确的，指南也明确指出内关穴（Neiguan,PC6）穴位刺激的作用可与止吐药相当[8]。能有效降低术后恶心和呕吐发生，无论是成人和儿童均有效[1，3，5，8，24]。特别是其中内关穴针灸干预术后恶心和呕吐的效果，是1篇高质量的RCT系统评价证据[8]；但是在临床上患者发生术后恶心和呕吐时主要是护理人员第一时间来到跟前，而针灸并不适合护理人员操作，所以可以从其他穴位刺激的方法中对患者进行干预，比如指压、穴位按摩、穴位受压腕带等都是很好的方法[8]。穴位刺激的基本穴位建议选足三里和内关，然后根据干预的目的、手术方式的差异、取得效果的强度另加相对应穴位[24]。

3.5 耳穴压豆 另外1篇发表于国内的耳穴治疗术后恶心呕吐的系统评价文章中明确指出耳穴治疗可降低术后恶心和呕吐的发生率，这篇系统评价文章评价方法是正确且系统，但是因为纳入的文献较少，且质量不是很高，所以这篇证据的质量总体不高[10]。但是耳穴压豆法因操作简单且易于患者接受，也可选择此项非药物干预方法，其中压豆的穴位可选择神门（Shenmen，TF4）、交感（Jiaogan，AH6a）、皮质下（Pizhixia，AT4），脾（Pi，CO13）、胃（Wei，CO4）等穴位[24]。

3.6 芳香疗法 除了穴位刺激的方法外，提到最多非药物干预方法是芳香疗法，而芳香疗法的系统评价中证据质量比较高的芳香疗法方法是：生姜和薰衣草的方法，其中生姜效果更明确，可在术前和术后口服或含服1 g剂量的生姜，能有效减轻胃肠道不适[9，20]。

3.7 呼吸控制指导 除此之外证据也提到可能有些芳香疗法之所以有效是因为呼吸控制的参与，术前进行呼吸控制宣教有助于术后恶心和呕吐的预防[20]。但是这个证据的质量不是很高，纳入的文献支持较少，给予也只是B级推荐，临床工作人员可以根据自己科室的实际情况进行选择。

3.8 咀嚼口香糖 2020年第四版美国促进恢复学会（American Society for Enhanced Recovery，ASER）、门诊麻醉学会（The Society for Ambulatory Anesthesia，SAMBA）发布的术后恶心呕吐的管理中，有提到咀嚼口香糖对治疗术后恶心和呕吐充满希望[1]；这个结果来自于1篇高质量的随机对照试验研究小型试验研究[25]，研究表明，在接受腹腔镜或乳房手术的女性患者中，咀嚼口香糖在治疗术后恶心和呕吐方面效果良好[25]。

3.9 效果评价 在临床中，应通过干预措施的实施效果评价和反馈，来确保临床环境中实施术后恶心和呕吐预防和治疗方法的有效性[1]，工作人员也应做好相对应的护理记录来记载这一过程[22]。效果的评价和记录这些都是护理工作人员应具备必要的技能和专业知识，应以安全、及时的方式评估和管理潜在的术后并发症[22]。

4 结论

本研究总结目前术后恶心和呕吐非药物管理的最佳证据，共6个维度，35条证据；此证据在临床上有着其明确的实用性，能帮助医务人员快速筛查出人群并针对术后恶心和呕吐风险程度采取相对应的措施，步骤连贯紧凑，适合临床医护人员操作。其中非药物管理总结出来的措施比较多，有一部分是关于中医护理的，并不是适合所有西医医院使用，所以西医医院相关科室采取这些证据进行实施时，可以根据证据的FAME原则[19]，即证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）及有效性（effectiveness）进行本土化注意舍取，以适于所在医疗环境，同时关注证据的更新，以便制订符合实际的术后恶心和呕吐非药物管理方案。希望通过此次术后恶心和呕吐非药物管理的证据总结，能给临床护理实践提供参考，帮助临床工作者更好更科学地做出临床决策，以期未来能达到降低患者术后恶心和呕吐发生率及减轻患者术后恶心和呕吐症状的目的。