血清RBP、尿KIM-1、尿NAG在糖尿病肾病诊断及预后中的临床价值分析

黄裕林，黎 妮

重庆市开州区人民医院检验科，重庆 405400

近年，我国糖尿病患者比例增高，2017年统计数据显示，我国糖尿病人数已达1.14亿，以2型糖尿病为主，易并发糖尿病肾病。糖尿病肾病已超过肾小球肾炎相关慢性肾病，成为终末期肾病的主要原因，严重威胁患者生命安全和生存质量[1-2]。糖尿病肾病多隐匿，且进展快，大部分患者确诊时已发生严重肾损伤，不可逆转[3]。因此，寻找敏感且有效的检测指标进行早期诊断对阻止或延缓糖尿病肾病进展十分重要。目前，临床多采用尿清蛋白/肌酐比值(UACR)和估算肾小球滤过率(eGFR)评价肾功能；2014年美国糖尿病协会与美国肾脏病基金会提出：eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)或UACR≥30 mg/g，且持续超过3个月者即为糖尿病肾病[4]。但两者存在局限性，部分糖尿病肾病患者早期尿微量清蛋白为阴性，而部分糖尿病患者在出现微量清蛋白尿前就已存在肾功能损害；此外，剧烈运动或尿路感染也可导致尿蛋白检测呈假阳性[5]。因此寻找诊断和评价糖尿病肾病的新指标显得十分迫切。研究发现，糖尿病肾病肾小管损伤发生早于肾小球损伤，提示肾小管损伤相关指标对糖尿病肾病早期诊断更有价值[6]。本研究选取260例2型糖尿病患者作为研究对象，探讨血清视黄醇结合蛋白(RBP)、尿肾损伤因子-1(KIM-1)及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)在糖尿病肾病诊断及预后中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月于本院收治的2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《内科学(第8版)》中“2型糖尿病”诊断标准者[7]；(2)病程>5年者。排除标准：(1)合并糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症者；(2)明确肾脏病变，且已行腹膜透析、血液透析及肾移植等者；(3)合并其他原因所致的急性肾损伤者；(4)资料不完整者。遵循以上标准共纳入260例2型糖尿病患者；所有研究对象均签署知情同意书，本研究已通过本院伦理委员会审核。参考2012年改善全球肾脏病预后组织颁布的《慢性肾脏疾病评估及管理临床实践指南》[8]，将其分为非糖尿病肾病组140例[eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)]和糖尿病肾病组120例[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]。非糖尿病肾病组中男78例、女62例，平均年龄(58.34±17.08)岁；糖尿病肾病组中男65例、女55例，平均年龄(58.76±17.47)岁。两组在性别及年龄等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据UACR再将糖尿病肾病组细分为正常蛋白尿组52例(UACR<30 mg/g)、微量蛋白尿组35例(UACR 30～300 mg/g)和大量蛋白尿组33例(UACR>300 mg/g)。正常蛋白尿组中男27例、女25例，平均年龄(59.05±18.06)岁；微量蛋白尿组中男25例、女10例，平均年龄(58.86±17.94)岁；大量蛋白尿组中男18例、女15例，平均年龄(58.69±17.54)岁；3组在性别及年龄等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1标本收集 次日收集所有研究对象空腹静脉血和清晨清洁中段尿，离心，取上清液进行检测。

1.2.2检测方法 采用免疫透射比浊法检测血清RBP，试剂盒由北京九强公司提供；采用酶联免疫吸附试验检测尿KIM-1，试剂盒购自美国R&D公司；采用比色法检测尿NAG，试剂盒由北京九强公司提供。同时检测患者UACR，并采用慢性肾脏病流行病学协作组的公式计算eGFR。

1.3随访 对糖尿病肾病组患者进行治疗及随访，随访半年，计算其eGFR，将eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)定义为预后良好，将eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)定义为预后不良。

2 结 果

2.1糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组血清RBP、尿KIM-1、尿NAG比较 与非糖尿病肾病组比较，糖尿病肾病组血清RBP、尿KIM-1、尿NAG均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 糖尿病肾病组和非糖尿病肾病组血清RBP、尿KIM-1、尿NAG比较

2.2血清RBP、尿KIM-1、尿NAG诊断糖尿病肾病的ROC曲线分析 绘制ROC曲线发现，血清RBP、尿KIM-1和尿NAG单项检测对糖尿病肾病均有一定诊断价值(P<0.05)，而联合检测可提高其诊断效能，以血清RBP+尿KIM-1+尿NAG诊断效能最高，其灵敏度和特异度分别为92.5%和95.8%。见表2。

表2 血清RBP、尿KIM-1及尿NAG对糖尿病肾病的诊断效能

2.33组血清RBP、尿KIM-1、尿NAG比较 正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组血清RBP、尿KIM-1及尿NAG依次升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组血清RBP、尿KIM-1及尿NAG比较

2.4不同预后患者血清RBP、尿KIM-1及尿NAG比较 随访半年发现，120例糖尿病肾病患者中预后良好者90例，预后不良者30例；预后不良者血清RBP、尿KIM-1、尿NAG明显高于预后良好者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同预后患者血清RBP、尿KIM-1及尿NAG比较

2.5血清RBP、尿KIM-1、尿NAG对糖尿病肾病预后的影响 以糖尿病肾病预后为因变量，以血清RBP、尿KIM-1及尿NAG为自变量进行非条件Logistic回归分析(以α=0.05入选，α=0.10出组)，分析得知血清RBP、尿KIM-1及尿NAG均为影响糖尿病肾病预后的危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 血清RBP、尿KIM-1及尿NAG对糖尿病肾病预后影响的非条件Logistic回归分析

3 讨 论

目前，糖尿病已成为威胁我国国民健康的主要慢性疾病之一，随病程延长，其并发症发病率日益升高，其中糖尿病肾病占比较大，预后差，早诊断、早治疗是延缓其进程，改善预后的主要方式[9]。目前，糖尿病肾病的诊断标准可分为病理诊断和临床诊断，前者为“金标准”，但因创伤大、取材不便、费用昂贵及依从性差等缺点难以在患者中展开；而后者则是以尿微量蛋白(或UACR)及eGFR为主的肾小球损伤相关指标，具有一定局限性，其早期诊断价值及预测价值受到质疑[10-11]。因此，寻找有效且方便的检测指标对糖尿病肾病诊疗十分重要。

RBP是一种相对分子质量约为21×103的小分子蛋白，主要由肝细胞合成，在内质网与视黄醇特异性结合，在血液中与甲状腺激素蛋白结合成蛋白复合体，防止从肾小球滤过丢失，而当肾小球受损时，肾小球滤过功能和肾血流量降低时，血中各种形式RBP蓄积，血清RBP水平升高[12]。近年，大部分学者研究时发现，其在糖尿病肾病诊断中具有一定价值[13]。在本研究中，糖尿病肾病组血清RBP明显高于非糖尿病肾病组，绘制ROC曲线肯定了其在糖尿病肾病中的诊断价值，而在正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组中血清RBP水平依次升高，提示血清RBP不仅对糖尿病肾病有一定诊断价值，在糖尿病肾病亚型分组上亦具有一定参考价值，与前述观点基本一致。KIM-1是一种跨膜糖蛋白，其胞外部分含有免疫球蛋白和黏液结构域，主要由肾近曲小管上皮细胞产生，正常情况下表达较少或基本不表达(健康人群尿液中检测不到)，当缺氧或损伤时可刺激近端肾小管大量表达，尿KIM-1明显增加[14]。目前认为，其是反映肾小管损伤的敏感性指标[15]。NAG是一种广泛存在于各组织器官、体液及血细胞中的细胞内溶酶体酶，以肾近曲小管含量最高，当其受损时，尿NAG水平显著升高，是反映肾小管损伤的又一敏感指标。目前关于糖尿病早期肾损伤的尿NAG检测报道较多[14]。本研究发现，尿NAG在正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组逐渐升高，并绘制ROC曲线肯定了其在糖尿病肾病中的诊断价值，与文献[14]报道的结论一致。此外，本研究通过绘制ROC曲线还发现与单项指标比较，联合检测可明显提高其诊断效能，以血清RBP+尿KIM-1+尿NAG诊断效能最高，为糖尿病肾病早期诊断提供了新的方向，有待临床实践推广。本研究还探讨了血清RBP、尿KIM-1及尿NAG与糖尿病肾病预后之间的关系，发现预后不良者血清RBP、尿KIM-1及尿NAG明显高于预后良好者(P<0.05)，且以上指标均为影响糖尿病肾病预后的危险因素(P<0.05)，提醒临床工作者在糖尿病患者的随访过程中应重视以上各指标的检测，及时发现糖尿病肾病，并对预后预测较差的患者进行个体化治疗及重点关注。

综上所述，血清RBP、尿KIM-1、尿NAG在糖尿病肾病中呈高表达，是判断糖尿病早期肾损伤的有效指标，也是影响糖尿病肾病预后的危险因素。但由于受样本量大小及收集范围限制，其价值有待继续深入探讨。