胃癌合并尿毒症和心功能不全多学科团队协作诊疗一例

朱巍莹 严震文 石 川 刘松彬 陈佳艳 邱继刚 沈达明

1 临床资料患者男，69岁，因“进食后恶心、呕吐1个月”,于2018年10月23日在复旦大学附属华东医院门诊行胃镜检查,提示胃窦浸润性肿块伴狭窄(图1)，活组织病理学检查提示腺癌。于2018年10月25日收治入院。患者于2013年发现血肌酐水平升高，外院诊断为CKD 5期(尿毒症期);2013年10月建立左前臂动静脉内瘘,12月起行维持性血液透析(HD)治疗,每周3次至今，透析间歇期每日尿量约200 mL。患者有高血压病史10余年，体力劳动后感胸闷、气促。入院后体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，左锁骨上淋巴结未扪及肿大；全腹软，中上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，未闻及肠鸣音亢进；直肠指诊无异常。实验室检查：白细胞计数6.8×109/L，血红蛋白87 g/L，血小板计数138×109/L，血白蛋白27.5 g/L，血肌酐543.6 μmol/L。腹部CT检查提示胃窦增厚伴胃潴留(图2)。心电图检查提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏。心脏多普勒超声检查提示左心房、左心室扩大，左心功能降低，二尖瓣、主动脉瓣返流，左心室射血分数(LVEF)0.46。入院后诊断：胃窦腺癌伴幽门梗阻(临床分期为cT4NxM0)，CKD 5期(尿毒症期)，慢性心功能不全(Ⅲ级)，高血压病。

图1 门诊胃镜检查见胃窦浸润性肿块

图2 入院后腹部CT检查见胃潴留

2 MDT诊疗经过本例患者有消化道梗阻症状，胃镜检查已确诊为胃窦腺癌伴狭窄，合并CKD 5期(尿毒症期)、慢性心功能不全(Ⅲ级)。遂进行MDT病例讨论，以制订合适的治疗方案。

肿瘤内科：患者胃癌诊断明确，但合并尿毒症，为化学治疗(简称化疗)相对禁忌证；此外，针对患者的梗阻症状，宜先解除梗阻，故建议先行远端胃癌根治术，术后根据肿瘤的病理学分期决定化疗与否。

普外科：患者梗阻症状明显，胃镜和活组织病理学检查明确诊断胃窦腺癌，手术指征明确，但患者合并的尿毒症和慢性心功能不全等均为手术相对禁忌证。

血透室：建议先评估患者的心、肺功能和残余肾功能，给予充分的HD治疗，术前HD宜采用低剂量低分子肝素抗凝，以减少术中、术后出血。术前须纠正贫血，改善患者全身情况，提高其手术耐受力。术中、术后需维持容量平衡，由于该患者肾小球滤过率<5 mL/min，选用经肾脏清除的抗生素治疗时需调整每日用药频次和剂量，在HD治疗结束后追加药物剂量，控制感染。因术后禁食，在行HD期间应检测患者的血糖水平。

心内科：患者入院诊断为CKD 5期(尿毒症期)，慢性心功能不全(Ⅲ级)，高血压病。术后发生急性心力衰竭的风险大，建议围手术期控制入液量，量出为入，并准备无创面罩呼吸机，防止术后发生急性心力衰竭。

麻醉科：患者合并尿毒症，故应选择对肾功能影响较小的麻醉药物，术中维持心肌氧供需平衡，采用保护性肺通气策略，以减少机械通气相关肺损伤的发生。

经MDT病例讨论后，本科室启动医院重大手术汇报流程，相关人员与家属进行充分的沟通，告知手术的必要性及其风险。术前继续行维持性HD治疗，给予低剂量低分子肝素(依诺肝素钠2 000 U)抗凝，血流速度250 mL/min,透析时间4 h/次，根据容量管理目标体重(干体重)设定每次超滤脱水总量；透析前控制血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，避免透析中发生低血压。术前常规行心电监护，给予吸氧、控制心室率，限制总补液量<2 000 mL以降低心脏负荷。2018年11月2日患者于全身麻醉下行远端胃癌根治术(D2，毕Ⅱ式吻合)，手术历时110 min，术中出血量70 mL,手术顺利。术后予抗感染、营养支持、化痰、抗凝等，常规行HD治疗。因患者合并慢性心功能不全，术后第3天出现胸闷、气促症状，脑钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平升至4 765 ng/L。遂组织第2次MDT病例讨论。

普外科：患者3 d前行胃癌根治术，手术顺利，术中生命体征平稳，术后控制总补液量和输液速度，常规行HD治疗，但出现急性左心衰竭症状，BNP水平快速上升。术后病理学检查示：中-低分化腺癌，浸润至浆膜下，脉管腔内见癌栓，上下切缘未见癌细胞累及；淋巴结[11(+)/15]。病理分期为pT3N3aM0。

心内科：患者术前即存在慢性心功能不全，麻醉和手术创伤导致其术后发生急性左心衰竭，建议予强心、扩张冠状动脉、控制总补液量和输液速度，加强HD时超滤脱水等处理。

血透室：术后患者急性左心衰竭诊断明确，应立即增加HD频率，酌情延长每次透析时间,增加超滤脱水量，下调容量管理目标体重。控制补液量，严密监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)，并控制感染。

经MDT病例讨论后，给予患者静脉注射米力农强心，硝酸甘油扩张冠状动脉，控制输液速度为120 mL/h，每日总补液量<2 000 mL。及时调整HD方案，急诊加行HD治疗，设定超滤率为800 mL/h，完成净脱水量3 000 mL，有效缓解了患者胸闷、气促症状。继续给予常规HD治疗，每周3次，每次4 h，逐步下调术后透析目标体重。给予促红细胞生成素纠正贫血，术后第10天患者BNP水平降至2 568 ng/L。术后第18天顺利出院。

3 讨 论近年来，中国的胃癌发病率呈逐年上升趋势，居恶性肿瘤死因第2位[1]，其发病率和病死率分别占全世界的42.6%和45.0%[2]，有60%～70%的胃癌患者在发现时已处于进展期。本例患者为进展期胃癌合并尿毒症、慢性心功能不全，因尿毒症为手术禁忌证，故对此类患者进行手术治疗罕见。

MDT是由相关的多个学科组成工作组，针对某种疾病进行定期、定时的临床会议讨论，提出诊疗意见的临床工作模式[3]。改变传统的以疾病为中心的治疗模式，转为以患者为中心，通过制度设计打破学科之间的界限，定时、定期进行MDT联合诊疗，共同评估、制订规范化的诊疗方案，能够最大限度地提高胃癌患者的生活质量[4-5]。本例患者自入院即启动MDT流程，组织普外科、麻醉科、血透室、心内科等多学科医师共同讨论，制订诊疗方案。考虑该患者诊断为胃窦腺癌合并尿毒症，为化疗相对禁忌证；患者伴幽门梗阻，有手术指征，但因尿毒症、慢性心功能不全为手术相对禁忌证，故手术风险大。根据医院重大手术汇报制度，由主刀医师报备医务处，与医务处工作人员一起在术前与家属充分沟通，告知患者的病情，以及术中、术后存在的风险，经家属同意后进行手术。

手术于HD治疗后24 h进行，此时既可降低因尿毒症导致手术并发症发生的风险，又能尽量减少因透析时肝素化而延长凝血时间导致术中、术后出血的发生。因患者为进展期胃癌，病灶位于胃窦，故手术方式采用远端胃癌根治术(D2)，手术历时110 min，术中出血量70 mL；术中采用毕Ⅱ式吻合行消化道重建，该方式操作简单，可缩短麻醉和手术时间，并可避免原幽门处远期复发导致进食梗阻(即使原来病灶的幽门处肿瘤复发，食物仍可从位于胃大弯侧的毕Ⅱ式吻合口进入小肠)。手术选择对肾功能影响较小的麻醉药物；术中维持心肌氧供需平衡，减少心肌损伤，采用保护性肺通气策略，以减少机械通气相关肺损伤发生。术后患者出现急性左心衰竭症状、BNP水平升高，经再次MDT病例讨论后，给予强心、扩张冠状动脉、加强HD时超滤脱水处理后，BNP水平显著下降。患者术后第18天顺利出院。

本例患者术前诊断胃窦腺癌(cT4NxM0)明确，伴消化道梗阻症状，有手术指征，但合并CKD 5期(尿毒症期)、慢性心功能不全(Ⅲ级)、高血压病，手术风险极大。为此，术前和术后组织两次MDT病例讨论，充分预估可能出现的各种风险，做好应对措施，对已出现的问题进行妥善全面的处理，使患者成功接受手术并平稳度过术后恢复期，顺利出院。综上，MDT是诊治此类涉及多学科的疑难危重手术患者的理想模式。