康复训练对脑卒中长期卧床老年患者并发症的影响

刘 翠，刘爱贤，甄巧霞，齐 琳

首都医科大学附属北京康复医院，北京 100041

脑卒中是老年人群的常见病、多发病，可导致头痛、头晕、意识障碍等，尽管治疗方法不断进步，治疗后的幸存者仍常伴有偏瘫，严重者长期卧床，危害患者健康及生活［1］。下肢深静脉血栓形成（DVT）是长期卧床脑卒中患者的常见并发症。DVT并发肺动脉栓塞可危及患者生命。DVT的形成多为无症状性，症状性DVT的发生率仅为2%［2］。因此，DVT的早期预防意义重大。本研究采用康复训练预防脑卒中长期卧床老年患者并发症，探讨康复训练在脑卒中后长期卧床的老年患者并发症DVT预防中的意义及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择首都医科大学附属北京康复医院2017 年5 月—2020 年12 月间收治的脑卒中后长期卧床的老年患者为研究对象。纳入标准：（1）脑卒中患者，年龄≥65岁者；（2）据徒手肌力评定Lovett分级法，肌力为0～3 级患者；（3）卧床时间≥1个月者；（4）入院时彩色多普勒超声证实无双下肢深静脉血栓者；（5）下肢无严重病变者；（6）生命体征平稳，能配合康复训练者；（7）对本研究知情同意者。排除标准: （1）1 周内应用影响凝血功能的药物者；（2）患有血栓及出血性疾病者；（3）患有创伤、骨折等疾病者；（4）患有恶性肿瘤者；（5）严重内科疾病及严重肝肾功能不全，不能配合康复训练者。最终纳入78例，用随机数字表法分为观察组和对照组各39 例，两组性别、年龄、BMI、高血压病史、糖尿病病史、生活自理能力(ADL)评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

根据患者病情给予营养神经、改善循环等药物治疗。对照组给予常规一般护理措施，予以低盐低脂、高纤维饮食、适量饮水、预防便秘；密切观察病情变化，主要观察体温、肢端的皮肤颜色和胫后动脉和足背动脉跳动，注意患肢保暖；定期测量患肢周径，观察肢体肿胀状况；抬高患肢及床尾，使患肢高于心脏水平20～30 cm，加强静脉血液回流，减轻患肢静脉淤血。定时翻身拍背，预防肺部感染及皮肤感染。观察组除上述常规护理，再给予康复训练。康复训练方面包括物理治疗及作业治疗，方法如下：根据患者的具体情况，制定合适有效的康复方案，主要包括日常生活能力训练及肢体功能训练，在康复治疗师指导及陪护人员帮助下行常规肢体良知位摆放、坐立位平衡、肌力、耐力、站床训练等运动疗法，完成辅助移动、进食等日常生活指导，干预完成后，对患者的各关节活动度、肌肉力量等进行评估。训练时患者均采用上述方法，每日1次，每周5次，连续8周。

1.3 检测方法

采集病房纳入的58例患者入院次日及1个月的2 ml空腹静脉血，血液标本以3 000 r/min 离心10 min，分离血浆，采用免疫荧光法检测血浆D-二聚体水平，采用凝结法检测纤维蛋白原水平。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较

两组治疗前血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较无显著差异（P＞0.05）；两组治疗后血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平较治疗前降低，且观察组降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较（±s）

表2 血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；两组治疗后观察组对照组低，bP＜0.05

组别观察组（n=39）对照组（n=39）D-二聚体（mg/l）治疗前0.68±0.45 0.67±0.47治疗后0.50±0.28ab 0.54±0.40a纤维蛋白原（mg/dl）治疗前599±129 583±110治疗后261±64ab 334±102a

2.2 DVT发生率

观察组DVT 发生率为10.3%，对照组DVT 发生率为28.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 DVT发生率比较例（%）

3 讨论

随着人口结构老龄化，脑卒中的发病率呈逐年上升趋势。全球疾病负担组织的系统分析，脑卒中已经成为一种严重威胁人类健康的疾病，具有高死亡率和高致残率的特点，给社会、家庭和个人带来沉重的负担［3-4］。部分脑卒中患者遗留严重的肢体活动障碍长期卧床，流行病学研究提示长期卧床是静脉血栓栓塞症的一个重要危险因素，脑卒中后长期卧床的风险高达17.6 倍［5］。因而，此类患者发生静脉血栓栓塞症的风险显著上升。DVT是指各种原因导致的血液在下肢静脉血管腔中凝固。深静脉腔内形成的血栓脱落，可导致肺动脉栓塞，对患者生命构成严重威胁［6］。全世界范围内静脉血栓栓塞症已经造成了严重的社会经济负担，就美国而言，每年的费用估计在135 亿美元到272亿美元之间［7］。

D-二聚体是交联纤维蛋白的一种降解产物，它的出现反映了凝血和纤溶两大系统同时被激活［8］。几乎所有静脉血栓栓塞症患者的D-二聚体都会不同程度地升高，具有高度敏感性［9］。纤维蛋白原是血栓形成的前体物质，是血液黏度和血小板凝集的重要成分，参与血管内皮增殖、动脉粥样硬化及血栓形成等过程，本研究发现，脑卒中后长期卧床的老年患者基线状态时，血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平明显升高。考虑为脑卒中患者遗留肢体瘫痪长期卧床，由于肢体活动障碍导致下肢血流变缓血液淤滞，血管内皮功能受损，进而导致机体的凝血和纤溶系统被一定程度激活。提示，脑卒中后长期卧床的老年患者即使没有任何临床症状，机体内可能已经形成微血栓，处于静脉血栓栓塞症发生前期［10］。因此，对于脑卒中后长期卧床的老年患者，预防静脉血栓栓塞症发生前期进展为临床期的工作非常重要。

本研究选取脑卒中后长期卧床的老年患者78例，随机分为观察组和对照组各39例，两组一般基线资料差异无统计学意义，对照组采用常规护理措施，观察组采用常规护理联合康复训练，本研究结果显示：两组治疗后血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平较治疗前降低，且观察组降低更明显；观察组DVT 发生率发生率显著低于对照组差异显著。进一步提示康复训练在脑卒中后长期卧床的老年患者静脉血栓栓塞症预防中具有一定作用，有可能为此类患者在临床预防性治疗方面提供新的安全有效方法。但本文为单中心研究，病例数不多，且观察期限较短，今后需要做多中心大样本的研究。

综上所述，脑卒中后长期卧床的老年患者易发生深静脉血栓，血栓一旦脱落形成肺栓塞将有致命风险，因此预防十分关键［11］。本研究康复训练可降低脑卒中长期卧床老年患者血浆D－二聚体、纤维蛋白原水平，减少DVT 发生率，提示康复训练在脑卒中长期卧床老年患者静脉血栓栓塞症预防方面可能具有一定作用。