关节镜下髌上微创入路交锁髓内钉治疗胫骨骨折疗效观察

张震旺 郝巍琳 黄河 廖乃天 刘鹏飞

摘要：目的 比较关节镜下髌上微创入路和髌下入路交锁髓内钉治疗胫骨骨折患者的临床效果。方法 选取2020年1月至 2020年11月我院收治的胫骨骨折患者60例，随机分为关节镜下髌上微创入路组（ASPAG） 与髌下入路组（IPAG）各30例 ，比较两组的围手术期相关指标及术后6个月的膝关节功能评分（HSS）。结果 观察组术中透视次数少于对照组，术后膝前疼痛及并发症发生率低于对照组，术后6个月观察组膝关节功能优良率高于对照组（P<0.05） 。结论  胫骨骨折患者行关节镜下髌上微创入路交锁髓内钉内固定治疗疗效确切。

关键词：关节镜; 胫骨髓内钉; 髌上入路;髌下入路; 胫骨骨折

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of arthroscopic suprapatellar minimally invasive and infrapatellar interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. Methods from January 2020 to November 2020， 60 patients with tibial fractures in our hospital were selected and randomly divided into two groups， with 30 cases in each group. The related indexes in perioperative period and the knee function score （HSS） at 6 months after operation were compared between the two groups. Results the number of fluoroscopy in the observation group was less than that in the control group， the incidence of postoperative knee pain and complications was lower than that in the control group， and the excellent and good rate of knee joint function in the observation group was higher than that in the control group 6 months after operation （P < 0.05）. Conclusion arthroscopic suprapatellar minimally invasive interlocking intramedullary nailing is effective in the treatment of tibial fractures.

[Key words] Arthroscopy; Tibial intramedullary nail; Suprapatellar approach; Subpatellar approach; Tibial fractures

【中图分类号】R274.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-231-02

胫腓骨干骨折在全身骨折中约占13.7%，是骨科常见病、多发病，胫骨干骨折患者疼痛剧烈，如未能得到及时的诊断和治疗，会留下严重后遗症[1]。因髓内钉固定特有的优势及其治疗效果令人满意，现髓内钉已成为胫骨干骨折最常用的治疗方式。目前主要的手术入路有髌上入路、经髌韧带入路和髌旁入路，后两者统称为髌下入路[2]。临床上对胫骨髓内钉固定的不同入路方式对手术效果的影响说法不一。本研究旨在通过设计一种新的关节镜下髌上微创入路置钉方式，并与传统的髌下入路置钉比较，通过统计学分析比较其临床效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2019年11月至 2020年11月收治的胫骨干骨折患者60例，回顾性分析其临床资料。行关节镜下髌上微创入路（ASPAG）胫骨髓内钉治疗的24例患者作观察组，男16例，女14例;年龄18～65歲，平均（41.5±6.3）岁。行髌下入路胫骨髓内钉治疗30例患者作对照组照，男17例，女13例; 年龄19～65岁，平均（ 42.3±5.9） 岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 年龄 18～ 65 岁;新鲜骨折;非病理性骨折;非关节内骨折;胫骨干部骨折;均为闭合性骨折或小面积皮肤破损未与骨折相通;具有完整随访时间及资料。

1.2  治疗方法

1. 2.1术前准备 患者入院后给予患侧跟骨牵引，同时予以局部冷疗、消肿止痛等对症处理，完善术前相关检查，排除手术禁忌，待患者患肢消肿，约于伤后5～7d左右进行手术治疗。术中尽量做到手法轻柔，保护好各关节面及周围肌肉、肌腱等软组织。

1.2.2 手术方法

ASPAG组： 麻醉成功后患者取仰卧位，膝关节略屈曲（10o ～30o ），常规消毒铺巾，贴膜，于膝前外侧及髌骨上缘中点上方两厘米处各作一长1.0cm及1.3cm关节镜入路微创切口，直钳钝性分离软组织建立关节镜观察通道及置钉工作通道，在膝前外侧入路关节镜监视下，以导针套筒沿髌上原关节镜微创入路通过股骨髁间窝及髌骨后间隙进入，在关节镜监视下找到髓内钉进针点（胫骨结节上方，于髌横韧带和内外侧半月板前角的前方安全区;此点在C臂机透视下表现为正位在胫骨髁间外侧棘的内侧缘;侧位在关节面前缘），固定工作套筒，拔除导针，更换2.5mm开髓克氏针从进针点沿胫骨纵轴打入髓腔，开路、更换并置入导针，轴向牵引复位骨折端，将导针顺行插入使其通过骨折断端到达骨折远端靠近踝关节处，进行C臂机透视见导针髓腔在位满意后逐级扩髓，置入合适型号髓内钉，瞄准器引导下打入远端及近端锁钉，最后安装尾帽。如置入导针后透视见骨折端对位对线差，在置入髓内钉过程予以纠正，必要时可采用阻挡钉技术。

IPAG组： 患者麻醉成功后取仰卧位，使患肢极度屈曲至小腿垂直于手术台，切口选择为髌下入路髌腱中央切口，长约5～7cm，切开皮肤后从髌韧带内侧进入，于胫骨结节上方斜坡处偏内约0.5cm距离近关节面处定位入针点，直视下开路并与胫骨髓腔轴线一致插入导针再扩髓。其余操作步骤同ASPAG组。

1.2.3 术后治疗 术后抬高患肢以利静脉回流，局部冷疗防止出血，药物以甘露醇消肿、曲马多止痛、利伐沙班预防深静脉血栓等对症治疗。术后指导患者功能锻炼，定期复查随访。

1.3 观察指标 ①观察两组围手术期相关指标：手术时间、术中失血量、术中透视次数、术后并发症、膝前痛发生率、骨折愈合率、骨折愈合时间、②观察两组术后6个月膝关节功能HSS评分。其中HSS量表[3]满分为100分，评定标准：差，评分<70分;可，评分70～79分;良，评分80～90 分;优，评分>90分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用 SPSS20.0 统计软件分析处理相关数据。计量资料 t 检验; 计数X2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组术中、术后相关指标比较 见表1、表2。两组患者手术时间、术中出血量、术后骨折愈合率/愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术中透视次数少于对照组，术后膝前疼痛发生率低于对照组，术后并发症发生率低于对照组（2例髌下切口愈合不良，需二期缝合），差异均有统计学意义（P<0.05）。

2. 2  术后6个月两组膝关节功能（ HSS）比较   术后6个月，观察组膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意（ P<0. 05） 。 见表3。

3讨论

胫骨干骨折为下肢常见的创伤，胫骨中1/3是骨折的好发部位。相比于钢板，髓内钉治疗经骨骨折更具生物力学优势，可以均匀分散应力，增加工作长度，具有良好的抗旋转能力，能够有效维持复位，可引起患者早期下地功能锻炼，此外髓内钉扩髓有自体植骨效应，骨折愈合率高[4]。所以对于胫骨干骨折，髓内钉固定是最佳的治疗方式。在髓内钉固定治疗胫骨干骨折患者中，传统的髌下入路术式目前已广泛运用于临床。但在实践中发现髌下入路存在一些问题，而髌上入路相较于髌下入路具有一定的优势。（1）在胫骨近端1 /3骨折或者多段骨折的复位及置钉中，髌下入路需要患肢保持极度的弯曲幅度，髌腱的牵拉常导致复位困难和术中、术后的二次移位; 而髌上入路在术中全程只需微屈曲膝关节，避免了术中的二次损伤，不仅简易了骨折复位步骤，缩短了手术时间，而且降低了骨折端的成角移位发生率[5]。（2）膝前痛是传统髌下入路的常见并发症，可能与髌韧带切开、髌韧带长时间牵拉、隐神经髌下支损伤及膝关节内结构损伤有关，可能是多种因素导致的，因为髌上入路没有直接切开髌腱，避免了置钉时对髌腱及髌腱周围软组织的激惹，减少了术后膝前痛的发生。大量文献报道，髓内钉治疗胫骨干骨折最常见的并发症是膝前痛， 生率达31.9%，而选择髌上入路具有较低的发生率[6-7]。本研究显示髌上关节镜微创入路组（ASPAG）膝前疼痛发生率为3.33% ，远低于髌下入路组（IPAG）的36.67% ，結果与文献报道一致，可见手术入路对膝前痛的发生有一定关系。因采用髌下入路膝关节需屈曲至90°左右，使髌韧带及股四头肌处于明显紧张状态，所以需在胫骨结节处松解部分髌韧带止点，有的甚至要在髌骨上进行韧带起点的松解，然后牵开髌韧带显露进针点，这明显增加了韧带及肌肉损伤的几率[8]。而髌上关节镜微创入路则仅需膝关节处于半伸直位，髌韧带处于放松状态，且置钉过程中不会损伤髌韧带及脂肪垫，因此取髌上关节镜微创入路术后患者不易并发膝前痛。但也有学者认为，髌下入路术中操作致髌韧带损伤或干扰其生物完整性致术后膝关节疼痛的可能性并不大，而手术插钉过程中对髌骨下极、胫骨关节面的细微损伤以及对髌韧带止点的损伤对术后膝关节并发症可能产生更大的影响[9]。对于术中透视，髌上入路因其体位的优势确实较髌下入路简便。髌上入路膝关节处于半伸直位，屈髋、屈膝30°左右，胫骨相对与地面平行，助手只要平行移动C臂机即可完成胫骨正侧位透视，且投照清晰度高，容易定位。而传统髌下入路采用极度屈膝体位，透视时需极度倾斜C臂机，不好获得标准的胫骨正侧位图像。因此，这一定程度上会导致髌下入路术中透视次数增加及手术时间的延长。另外，致使本研究ASPAG组透视次数相较于IPAG组减少的主要原因是髌上关节镜微创入路是在关节镜监视下直接找到进针点（胫骨结节上方，于髌横韧带和内外侧半月板前角的前方安全区），无需反复透视;而且髌上入路膝关节处于半伸直位，接近于膝关节及小腿自然解剖状态，更易于胫骨骨折端的复位和维持，也方便、节省术中透视次数和时间。Eastman等通过实体标本研究髌上入路的进针点和患肢屈曲角度的关系时发现，当患肢屈曲角度在10°～30°时很难获得良好的进针点，成功率不到50%，因此，髌上入路需反复透视以确定进针点[10]。但笔者认为这与术者对手术操作的熟练程度有一定的关系。本研究ASPAG组寻找进针点是在关节镜监视下完成，精准、便捷，不存在盲区，不需要透视，这在一定程度减少了术中透视的次数。术后并发症方面，髌下入路因骨折复位及置钉时需极度屈曲膝关节，常常因过度牵拉切口及主钉挤压髌骨下极、髌韧带导致术后切口愈合不良，甚至感染[11]。而髌上关节镜微创入路未发现切口并发症问题。本研究结果显示髌上关节镜微创入路组（ASPAG）并发症发生率为0，低于髌下入路组（IPAG）的6.67%。考虑结果与髌上微创入路是在膝关节呈微屈曲位关节镜监视下进行操作，不激惹胫骨结节、髌韧带、脂肪垫、半月板等髌前髌下组织，且术中高灌注生理盐水持续冲洗膝关节腔致术后并发症明显减少有关。术后膝关节功能评分（HSS）方面，本研究结果显示术后6个月，髌上关节镜微创入路组（ASPAG）膝关节功能优良率为96.67%，高于髌下入路组（IPAG）的83.33% ，说明行关节镜下髌上微创入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折患者，可以明显提高治疗效果。

综上所述，胫骨骨折患者行关节镜下髌上微创入路髓内钉内固定治疗是可行的，具有手术切口微创，术中骨折复位与维持方便，术中操作安全，术中置钉操作全程在关节镜监视下完成，避免激惹与损伤胫骨结节、髌韧带、半月板、交叉韧带等重要组织，术中透视次数减少，术后膝前痛及并发症减少，术后膝关节功能功能恢复良好等优势。当然髌上关节镜微创入路仍存在一些问题，比如本研究为小样本资料研究，且是短期内的随访统计结果，大样本研究还需要进一步积累观察和统计分析。另外，低位髌骨及髌股关节严重退变关节间隙狭窄患者难以置入关节镜操作等问题，以及术后会不会加速髌股关节退变等问题还有待进一步考究。

参考文献：

[1]郇振 ，李建 ，胡振宇，等.  骨干骨折采用 上、 下入路髓内钉治 的 效对比 [J] . 实用骨科 志，2017，23 （ 9） ：794 - 797.

[2] 廖祖雄， 徐宏. 髌上入路与髌下入路髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2019， 034（002）：181-183.

[3]严广斌. 膝关节评分标准[J]. 中华关节外科杂志（电子版）， 2010，4（06）：78-78.

[4] 王喆，李盛 ，王 雨，等 .  上入路与髌下入路髓内钉固定治  骨干骨折的 效比较 [J] . 中   骨科 志，2016，18 （ 4） ： 283 - 289.

[5] 叶猛， 曹溢， 张保，等. 经髌韧带入路与髌上入路髓内钉治疗胫骨干骨折的疗效比较[J]. 安徽医学， 2020， 41（02）：85-88.

[6]季滢瑶，郑锯晗，黄忠盛，等.胫骨干骨折髓內钉固定术中置点的影像学研究及临床应用 [J]. 浙江创伤外科，2012，17 （4） ： 448 -451.

[7] 黄卫， 李新志， 李意，等. 下肢闭合穿钉辅助外固定支架治疗胫骨干骨折的临床疗效[J]. 临床骨科杂志， 2020， 023（002）：268-271.

[8]仲飙，潘垚，罗从风，等.胫骨干骨折髓内钉治疗后膝关节痛的临床研究[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，6 （ 10） ： 1109 -1111.

[9]陈安富， 唐旭东， 黄凯. 髓内钉与钢板内固定治疗成人胫骨干远端骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志， 2019， 21（008）：706-709.

[10]赵勉， 罗磊， 李扬，等. 3种内固定手术治疗胫骨干骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 033（002）：178-180.

[11]罗显德、段戡、覃仁镭、张翼升. 截石位在闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折中的应用研究[J]. 中国修复重建外科杂志， 2020， v.34（09）：32-36.

1.南宁市邕宁区中医医院  广西南宁  530200  2.广西中医药大学第一附属医院  广西南宁  530012

课题名称：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题

课题合同编号：Z20201473