新生儿特发性气腹1例

汪青园 周佳亮 葛午平

广东省妇幼保健院广东省儿童医院新生儿外科，广州 511442

气腹是腹平片的一种影像学征象，通常提示消化道穿孔；成人以胃及十二指肠溃疡穿孔最常见，新生儿则以坏死性小肠结肠炎引起的穿孔多见［1］。在少数情况下，气腹也可发生在非穿孔性疾病，因为患者并不一定需要外科治疗，通常称之为特发性气腹、自发性气腹或非外科性气腹。本文报道本院1例新生儿特发性气腹，并总结此类疾病的病因、诊断要点及治疗。

1 病例资料

患儿系孕5产4，33+5周，剖腹产出生，出生时羊水、胎盘、脐带无特殊，阿氏评分8-10-10，出生体质量2.19 kg。生后因腹胀10 h，外院转运入本科。查体：生命体征平稳，神清，心肺无明显异常，腹部明显膨隆，腹壁无潮红、无静脉曲张，腹部触诊提示腹胀、质软，触压患儿抵触感明显，伴哭闹。听诊肠鸣音1～2次/min。脊柱、四肢、外生殖器及肛门未见明显异常。

入院实验室检查C反应蛋白0.56 mg/L，白细胞计数9.41×109/L，中性粒细胞百分比54.7%，血红蛋白156.00 g/L，血小板计数278×109/L，乳酸4.39 mmol/L，纤维蛋白原0.92 g/L，部分活化凝血酶原时间83.5 s。血气分析pH、氧分压、二氧化碳分压及剩余碱大致正常。胸腹平片见双肺野清晰，肺纹理规整，腹腔大量游离气体，腹部肠管充气不均，未见明确结石或钙化，双侧腹脂线清晰；提示气腹（图1）。

图1 患儿术前胸腹片，可见膈下腹腔大量游离气体

入院诊断：消化道穿孔。获得家属知情同意后，急诊行“剖腹探查术”，手术取脐上横切口，开腹有明显气体排出。探查腹腔未见明显粪液，胃肠道未见明显穿孔，肠管形态可。术中即考虑新生儿特发性气腹可能，遂予腹腔冲洗，留置左下腹引流管，逐层关腹后送回新生儿重症监护室。

监护室逐步下调呼吸机参数，待患儿乳酸恢复正常后，术后第2天撤离呼吸机。术后第3天予生理盐水喂养，因呕吐再次禁食，术后第9天成功建立喂养并逐步加奶。术后第6天复查腹部平片提示未见气腹（图2）。腹腔引流管于术后第11天拔出。患儿最终于术后第16天出院。

图2 术后复查，游离气体消失，左下腹留置腹腔引流管

2讨 论

2.1 病因 特发性气腹在成人或儿童群体中均鲜有报道［2］，成人发生自发性气腹原因较多，包括腹源性疾病、胸源性疾病、妇科源性疾病及医源性因素［3］。新生儿特发性气腹主要病因为肺气漏，且多数肺气漏患者与呼吸机辅助通气有关［4］。此外，少数患者可因心肺复苏、腹部闭合性损伤、医源性灌肠等引起［5］。肺气漏多发生在肺原发病基础上。在顺应性降低的肺泡内，外加机械通气中不均匀的气压，最终引起致局部肺泡损伤破裂，发生肺气漏。气体进入肺间质，沿支气管血管鞘或淋巴鞘，经肺门进入胸膜下及纵隔，由纵隔经横膈裂孔进入腹腔，形成气腹［6］。

结合本患儿为早产儿，胸片双肺透亮度大致如常，未见气胸，无新生儿肺透明膜病，术前无呼吸机辅助治疗，考虑并非上述常见病因可以解释，属原因不明的新生儿特发性气腹。不明原因的新生儿特发性气腹并非首次报道。Vohra K等［7］以及蒋学武等［8］报道，早产儿和足月儿在没有肺气漏等的情况下亦发生了良性气腹。目前相关文献报道并不多，笔者推测除了考虑“肺气漏”，是否存在与肺气漏相似机制发生在消化系统，即新生儿出生后吞入空气，结合胎粪粘稠的特点，形成局部高压腔隙，通过微观层面上先天薄弱的胃肠黏膜漏出，从而出现此类气腹。

2.2 诊断及鉴别诊断 气腹往往提示空腔脏器穿孔，是提示外科干预的重要影像学征象，而特发性气腹是能通过内科保守治疗痊愈的。新生儿出现消化道穿孔，主要归结于新生儿坏死性小肠结肠炎、先天性胃壁肌层缺损、胃肠道畸形引起的梗阻及缺血坏死、机械性损伤等，临床特点往往有肠梗阻及腹膜炎的表现，如呕吐、不排便、排血便、腹胀、腹肌紧张、腹部潮红等［9］。因此，鉴别外科性气腹与特发性气腹可以先从临床表现入手，出现以下特征的应高度考虑新生儿特发性气腹：⑴患儿无发热或感染指标升高；⑵接受过呼吸机辅助治疗；⑶查体腹胀，但无腹膜刺激征；⑷腹腔穿刺仅有气体或少量浅色清亮液体；⑸保守治疗后腹腔积气减少。唐水平等［10］认为，腹腔穿刺具有重要的鉴别诊断价值，通过穿刺液体量及性质可以鉴别特发性气腹与外科性气腹。

了解常见新生儿胃肠道穿孔疾病的影像学特点，亦有助于鉴别，包括：⑴新生儿坏死性小肠结肠炎肠穿孔典型的肠壁间积气、门静脉积气；⑵胃穿孔时特有的胃泡影消失；⑶部分胎粪性腹膜炎特有的钙化灶；⑷肠梗阻时出现的气液平面等。如患儿床边X片提示气腹，但肠管充气均匀，形态良好，并除外上述常见征象，应考虑新生儿特发性气腹可能。最后，需要鉴别其他假气腹征，如膈下脓肿、腹膜外积气、纵膈积气以及肠壁囊样积气［10］。本患儿最终以腹腔探查术排除空腔脏器穿孔，并未获得正确的术前诊断。笔者总结经验如下：⑴特发性气腹术前诊断依赖腹膜炎体征的判断；腹肌紧张、压痛、弹跳痛，在新生儿中，疼痛判断困难，腹肌紧张显得尤其重要；⑵腹腔穿刺作为简便有效的操作，应在诊断存疑患者中常规进行；⑶持续气腹患儿可能因腹胀影响呼吸及循环系统，导致血乳酸升高。

2.3 治疗 治疗新生儿特发性气腹主要采取内科保守治疗，即禁食、胃肠减压、静脉营养支持以及腹腔穿刺治疗。腹腔穿刺既是诊断手段也是治疗手段。新生儿以腹式呼吸为主，大量气腹可影响患儿呼吸。腹腔穿刺点多选择在左侧反麦氏点，特发性气腹抽吸可见较多气体，或同时抽出少量浅色清亮液体。一般经过腹穿治疗后气腹即刻获得缓解，亦有文献报道大量气腹患儿需行腹腔闭式引流［10］，以减缓呼吸困难症状。

总之，新生儿腹部平片出现气腹征象，需要考虑特发性气腹可能，无呼吸机辅助通气病史的患儿亦可发生特发性气腹，术前结合临床综合评估有助于诊断。术中若探查结果阴性，应考虑新生儿特发性气腹可能。新生儿特发性气腹的发病机制有待进一步研究。