妊娠期肾绞痛局部麻醉下输尿管支架置入术的探讨

何毛毛 许小兰 雷鸣 李韶辉 何志晖

1广州医科大学附属第一医院妇产科 510120；2广州医科大学附属第一医院泌尿外科 510120；3广州医科大学附属第一医院麻醉科 510120

妊娠合并肾绞痛是非产科原因引起的急腹症，主要表现为腰痛、伴或不伴恶心呕吐或发热等。妊娠合并肾绞痛首选的治疗方式是保守治疗，包括水化、解痉、镇痛，必要时抗炎处理。但是当保守治疗失败，孕妇肾绞痛不能缓解，持续高热，或双肾梗阻，危及肾脏功能时，积极的手术治疗是必要的。输尿管支架置入术是妊娠合并肾绞痛保守治疗失败的一线治疗［1］。一般这个操作是在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行［2］。但是对于孕妇，尤其是妊娠前3个月孕妇，静脉麻下行输尿管支架置入术对于胎儿有一定影响［3］，很多孕妇因为担忧全身麻醉可能带来的不良反应而拒绝手术治疗，这给妇产科及泌尿外科医生带来了一定的挑战。

因女性尿道较短，如果能在局部麻醉下实施这个手术，可以避免不必要全身麻醉的风险、不良反应和与相关的成本，同时更重要的是对胎儿意义重大，减少全身麻醉药物对胎儿的影响。本研究的目的是评估在局部麻醉下放置输尿管支架术对妊娠合并肾绞痛孕妇的安全性及有效性，并分享我们机构局部麻醉下成功放置输尿管支架的相关经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 广州医科大学附属第一医院在2009年1月至2019年12月期间，260名孕妇因肾绞痛入院，其中100名经积极保守治疗后仍出现持续性肾绞痛，双侧肾积液或持续发烧需手术干预，排除行肾造瘘的患者，对87名在手术室接受了输尿管支架置入术的孕妇进行回顾性分析，收集患者的临床资料，包括麻醉方式、年龄、发病孕周、术前体质量指数（BMI）、术前白细胞、术前尿培养结果、术前有关结石资料（结石大小、位置、数量）及积液情况、手术指征及先兆早产发生率、住院天数以及手术并发症情况。采用随机数字表法将患者分为静脉全身麻醉组和局部麻醉组，50例接受了静脉全身麻醉，44例接受了局部麻醉，局部麻醉中其中有6例改为静脉全身麻醉，最终38例纳入分析。改为静脉全身麻醉的原因6例均因手术操作困难，患者疼痛难忍。本研究遵循的程序符合负责广州医科所制定的伦理学标准并得到该委员会的批准，取得受试对象或其亲属的知情同意。

1.2 术前准备 所有患者签署输尿管支架置入的手术同意书。所有患者在手术前都要经过泌尿科主任医师的会诊，并由其参与手术。所有患者术前讨论了手术的风险，包括膀胱、输尿管和肾脏受损的风险，以及需要改为静脉全身麻醉的可能。在器械置入之前，所有患者都接受静脉注射抗生素，最常用的是1代或2代头孢，如术前有发热等感染因素存在时，选用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠或注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。在整个手术过程中，所有患者接受持续的心电监护和胎心监测。

1.3 手术步骤 患者截石位固定于手术台上。采用尿道黏膜表面麻醉，以1%～2%的利多卡因尿道灌注，或者以细棉签蘸取麻醉药插入尿道来进行尿道黏膜表面麻醉。然后以输尿管镜经尿道进入膀胱，并循输尿管间嵴找到患侧输尿管口，经输尿管镜向患侧输尿管插入导丝（最好是超滑导丝），若顺利将导丝置入（如有结石，并越过结石）到达肾脏，此时可经导丝引导置入输尿管导管（如有结石，并越过结石）到达肾脏，注意插入导管入输尿管的深度应在25 cm左右，此时再抽出导丝，观察是否经输尿管导管可引流出肾内尿液（感染时通常尿液浑浊），若肾内尿液可持续引流出来，则证明导管进入肾内。此时再经导管置入导丝，然后拔出输尿管导管但保持导丝停留在位，然后经导丝置入输尿管内支架管（5～6F），并停留导尿管，完成输尿管内支架管置入手术。所有患者出院前接受泌尿科及产科门诊随访。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间采用独立样本t检验，偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验和Fisher检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 局部麻醉及静脉全身麻醉下行输尿管支架置入患者的基本临床资料 38名患者实施了局部麻醉，50名患者实施了静脉全身麻醉。88名输尿管支架置入患者的年龄为（29.00±4.93）岁，发病孕周为（23.00±6.33）周，结石直径为（9.77±7.67）mm。局部麻醉组与静脉全身麻醉组患者在年龄、发病孕周、术前BMI、术前白细胞、尿培养及结石位置、数量和肾积液程度等方面比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组不同麻醉方式下行输尿管支架置入的妊娠合并肾绞痛患者临床资料比较

2.2 局部麻醉及静脉全身麻醉下行输尿管支架置入患者的临床结局 与静脉全身麻醉组相比，局部麻醉下行输尿管支架置入术的手术置入成功率为84.2%。6例患者失败的主要原因：3例为输尿管支架置入通过困难，3例患者不能忍受疼痛，术中改为全麻。局部麻醉组的先兆早产发生率为10.5%，较静脉全身麻醉组的4.1%有所升高，但差异无统计学意义，经积极保胎后，无早产发生，所有孕妇安全出院。局部麻醉组平均手术时间为14 min，较静脉全身麻醉组的26 min明显缩短（P＜0.05）。两组患者均无术中并发症的发生，在先兆早产、住院天数上比较差异均无统计学意义，置管成功、手术时间两组比较差异有统计学意义，见表2。

表2 两组不同麻醉方式下行输尿管支架置入的妊娠合并肾绞痛患者的临床结局

2.3 局部麻醉下成功放置输尿管支架的影响因素 进一步分析成功放置输尿管支架的影响因素，结果显示，发病孕周晚、右侧输尿管支架置入可能是局部麻醉下输尿管支架置入失败的影响因素，见表3。失败放置的6例患者手术指征均为输尿管结石并积液引起持续性肾绞痛，均为右侧积液，手术为右侧输尿管支架置入。因病例数限制，未行多因素分析。

表3 妊娠合并肾绞痛患者局部麻醉下成功放置输尿管支架的影响因素

3 讨 论

3.1 妊娠合并肾绞痛孕妇局部麻醉下行输尿管支架置入的安全性 妊娠合并肾绞痛孕妇70%～90%经保守治疗有效［4］，但对于以顽固性疼痛、双肾梗阻、发热或脓尿为表现的肾绞痛患者，需要紧急放置输尿管支架或肾造口术［5］。输尿管支架放置可以在硬膜外麻醉、静脉全身麻醉下进行，但是静脉全身麻醉对于妊娠期间孕妇行输尿管支架置入风险较高，因为麻药可通过血胎盘屏障，胎儿可能发生致畸、早产、流产等［3］，因此妊娠期间孕妇如果可以在局部麻醉下行输尿管支架置入更为安全。本研究重点探讨局部麻醉下输尿管支架置入术治疗妊娠合并肾绞痛孕妇的安全性及疗效。

早产或流产的风险是输尿管支架置入一种独特的并发症，然而，这种风险实际上非常低（在大多数研究中为0%～1%）［6］。有学者通过局部麻醉下经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗妊娠合并输尿管结石，无一例发生流产或早产［7］，均顺利分娩。本研究显示：局部麻醉下手术的孕妇先兆早产的发生率略高于静脉全身麻醉手术孕妇（10.5%比4.0%，P=0.4），但差异无统计学意义。局部麻醉下先兆早产的发生率升高可能与手术操作引起的疼痛不适有关［8］，但这些患者经积极保胎及护理后，无一例发生早产。建议在整个手术过程和术后进行胎儿监护，术中和术后动态决策也很重要。因此局麻下妊娠合并肾绞痛行输尿管支架置入是安全的。

3.2 妊娠合并肾绞痛孕妇局部麻醉下行输尿管支架置入的可行性 许多学者比较了肾结石患者不同麻醉下的成功率、术后并发症和放置支架的费用，成功率及术后并发症相似［9-10］。在本项研究中，结果显示在局部麻醉下行妊娠妇女输尿管支架置入的成功率为84.2%，两组均无术中并发症的发生，与既往研究一致。在本项研究中，局部麻醉中有6例因手术操作过程中支架难以通过，患者不能忍受疼痛而改用全身麻醉，文献报告局部麻醉下输尿管支架置入的总耐受率为94.0%，其中4%和2%的患者报告其经历为不舒服或疼痛，失败率为11.0%［11］。分析输尿管支架置入术中出现疼痛主要原因有以下两点：一是进镜时尿道疼痛；二是肾盂压力过大引起疼痛。尿道黏膜麻醉可大部分解决第一个问题。减轻肾盂的压力可以通过以下几个方面实现：熟练的输尿管镜技术，动作轻柔，操作耐心细致。操作者的技能已经被欧洲泌尿外科指南列为成功因素之一［12］，因此术前应向患者告知术中可能出现的疼痛，使其有足够的心理准备。此外，入镜时充分润滑，这样可以尽最大可能减轻患者局麻时的疼痛感。据此认为在局部麻醉下放置输尿管支架技术上是可行的。

3.3 妊娠合并肾绞痛孕妇局部麻醉下行输尿管支架置入的优势及影响因素 局部麻醉下输尿管支架置入手术时间短，避免了孕妇长时间仰卧位引起的仰卧位综合征，减少了麻醉成本，减少了静脉全身麻醉带来的不良反应［13-15］。对妊娠来讲较为安全，减少了孕妇因麻醉对胎儿畸形及不良事件等的焦虑，因此是一项值得大力推广的技术。但是局麻下行输尿管支架置入能否成功也非常重要，术前应全面评估，研究显示右侧结石可以预测支架置入成功的因素（OR=2.05，P=0.386），但差异无统计学意义［9］。对局部麻醉下成功手术的患者进行分析显示，左侧输尿管支架置入是局部麻醉下输尿管支架置入成功的因素。我们的结果与之相反，这可能与妊娠相关。右侧输尿管支架置入失败可能是因为妊娠后，孕周越晚，增大的子宫右旋压迫右侧输尿管，手术操作中，通过右侧输尿管困难，增加了手术的操作难度［16］。同时我们的研究发现孕周越早，失贩率越高，这可能与发病孕周早，既往结石的可能性大，物术操作困难。

通过对妊娠合并肾绞痛局部麻醉下行输尿管支架置入的研究显示，这种技术是可行及安全的，但手术者术前应全面评估患者的情况，对于需要右侧放置支架的孕妇术中做好因手术困难改用静脉全身麻醉的准备。局部麻醉操作简单、省时，术前无需禁食，术后即可进食，且避免静脉全身麻醉对全身的影响，降低了治疗费用及术前准备和手术时间，减少静脉全身麻醉可能引起的并发症［17］，值得推广。但是此研究存在一些局限性，包括其回顾性和缺乏患者在手术时疼痛的反馈，在未来研究中，应将尝试在局部麻醉和静脉全身麻醉下，为接受支架置入术的患者在术前和术后提供问卷，以更好地评估术中不适。这样就可以评估两种手术的疼痛差异。此外，本次研究样本相对较少，需要在往后的工作中继续积累样本或进行多中心研究。