老年住院患者发生吸入性肺炎的影响因素

韩超 何梦祺 徐哲荣

(1浙江大学医学院附属第一医院老年科，浙江 杭州 310013；2联勤保障部队第903医院老年科)

因老年患者缺乏运动，肢体运动功能下降，并因咽喉功能减退等原因，导致在进食时出现误吸，如误吸物无法及时排出，可导致患者出现剧烈呛咳及气管痉挛，严重可出现气喘及气急等〔1〕。吸入性肺炎(AP)是一种化学性肺炎，主要由误吸胃内反流食物、鼻咽喉部分泌物等引起，具有较高的病死率，对患者生命安全造成严重威胁〔2〕。如老年患者在住院期间发生AP，可使患者住院时间延长，影响治疗效果的同时，使患者精神及经济负担加重〔3〕。但目前临床对于老年住院患者发生AP的发病机制尚不明确，因此积极寻找影响老年住院患者发生AP的危险因素，对制定针对性干预、改善老年住院患者的预后有积极意义。本研究拟分析老年住院患者发生AP的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 浙江大学医学院附属第一医院医学伦理委员会已审核本研究方案。回顾性分析2019年1月至2020年2月在医院接受住院治疗的135例老年患者临床资料。年龄60～88岁，平均(72.65±5.42)岁；其中糖尿病34例，消化系统疾病14例，泌尿系统疾病21例，恶性肿瘤50例，慢性支气管炎16例；住院时间7～25 d，平均(18.52±5.31)d。纳入标准：①一般状况良好；②资料完整。排除标准：①既往存在肺部感染性疾病；②严重意识障碍(昏迷)；③合并其他脏器感染；④危重症患者。

1.2AP发生情况 统计AP发生情况，参照相关诊断标准〔4〕，①有进食、饮水呛咳史，有餐后反流史，咳出的痰内有食物残渣；②伴有反复咳痰、发热及咳嗽症状，有肺部湿啰音、干啰音、肺部实变体征；③X胸片检查提示：双侧或单肺不规则片状边缘模糊影等炎性浸润表现，支气管镜检查发现：支气管或气管内有食物残渣；④外周白细胞计数<4×109/L或>109/L。

1.3基线资料统计 统计135例老年住院患者临床资料，包括性别(男、女)、年龄(≤75岁，>75岁)、吞咽困难〔(有、无)，采用蛙田饮水试验〔5〕进行评价，分值1～5分，其中5分为频繁呛咳，无法全部咽下；4分为2次咽下，有呛咳；3分为可1次咽下但有呛咳；2分为两次以上无呛咳将水咽下；1分为可顺利1次将水咽下；≤2分为无吞咽功能障碍，>3分为有吞咽功能障碍〕、意识障碍〔(有、无)，以格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)〔6〕，包括睁眼、最佳运动反应、最佳语言反应，总分3～15分，其中≥14分为无意识障碍，反之有意识障碍〕、体位不当〔(有、无)，进食时患者平卧位或食管与胃在同一线上为体位不当〕、胃食管反流〔(有、无)，采用PC Polygraph HR台式高分辨上消化道动力检测系统(Medtronic synectics，瑞典)进行食道测压及胃食管pH检测，24 h食管内pH值>4则为胃食管反流〕、鼻饲或胃肠道营养(有、无)、低蛋白血症〔(有、无)，取患者空腹静脉血3 ml，3 200 r/min离心15 min，分离血清，采用化学定量法测定，血清白蛋白<25 g为低蛋白血症〕、住院天数。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1一般资料比较 135例患者中发生AP 33例(24.44%)。发生、未发生AP患者的性别、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、吞咽困难、意识障碍、体位不当、胃食管反流、鼻饲或胃肠道营养、低蛋白血症组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生与未发生AP患者一般资料比较〔n(%)〕

2.2单因素分析 将老年住院患者发生AP赋值为“1”，未发生赋值为“0”，将年龄(>75岁=1，<75岁=0)、意识障碍(有=1，无=0)、吞咽困难(有=1，无=0)、低蛋白血症(有=1，无=0)、体位不当(有=1，无=0)、鼻饲或胃肠道营养(有=1，无=0)、胃食管反流(有=1，无=0)作为自变量，单因素分析结果显示，高龄、有意识障碍、吞咽困难、有鼻饲或胃肠道营养、有胃食管反流、有低蛋白血症、有体位不当可能是老年住院患者发生AP的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

2.3多因素分析 老年住院患者发生AP作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，将患者全部一般资料作为协变量，后建立多项Logistic回归模型校正各项因素对老年住院患者发生AP的影响，结果显示，吞咽困难、胃食管反流、高龄、体位不当、鼻饲或胃肠道营养、意识障碍、低蛋白血症是老年住院患者发生AP的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年住院患者发生AP影响因素的多项Logistic回归分析

3 讨 论

住院期间AP患者以老年人为主，临床表现不典型。部分患者因突发喉反射痉挛或隐匿性吸入刺激支气管而出现喘息和严重咳嗽，部分患者仅伴精神萎靡、高热、神志淡漠等表现，早期辨识困难〔7〕。同时AP的发生机制较为复杂，主要与呼吸系统内纤毛功能下降有关，也是导致该类患者病死的主要原因〔8〕。因此寻找老年住院患者发生AP的影响因素，对制定早期针对性干预方案、减少患者住院期间AP的发生有积极意义。

本研究结果显示，老年住院患者发生AP的风险较高，进一步作单因素与多元Logistic回归分析发现，高龄、吞咽困难、体位不当、胃食管反流、意识障碍、鼻饲或胃肠道营养、低蛋白血症均是老年患者发生AP的影响因素。患者的年龄越大，吞咽过程中，相关部位出现退行性改变，黏膜萎缩变薄，且肌肉变形，发射活动迟钝，导致患者在进食时出现误吸，同时因老年肺活量减少，肺泡表面的活性物质较少，肺顺应性下降，通气扩散能力不均，加上外防御能力下降，都有可能导致感染的发生，导致高龄成为AP的影响因素之一〔9〕。对于该类患者应在进食时进行个性化的饮食干预，并在住院期间保持空气畅通，减少AP的发生。脑卒中、阿尔茨海默病是导致吞咽障碍发生的主要原因，同时吞咽障碍可导致口腔内分泌物及食物细菌倒流至气管内，影响呼吸系统的纤毛运载能力，且无法有效清除，气道防御的能力下降，导致病原微生物繁殖，继而诱发AP〔10〕。对于该类患者应积极训练咳嗽及吞咽反射，加强气道管理〔11〕。意识障碍导致的AP发生高风险主要与意识障碍导致的吞咽功能下降有关，导致吞咽功能下降后，分泌物将大量聚集在呼吸道内，同时口咽部细菌大量繁殖，呼吸道清除分泌能力减弱，继而增加AP风险〔12，13〕。建议临床应重视该类患者的基础疾病及口腔卫生，通过调节饮食及适量应用药物等方式，提高患者对病原体的抵抗力。

因老年住院患者需长期卧床，如进食过程体位选择不当，可导致AP发生。对于该类患者应进行翻身、扣背，同时在进食时应尽量选择半卧位，避免胃、食管、上呼吸道在同一水平，减少误吸的发生，进而避免AP的发生〔14，15〕。老年胃管反流患者食管括约肌松弛、正常的解剖结构改变，可诱发胃潴留、食管反流及呛咳等情况，导致AP发生〔16〕。对此建议，应给予患者健康教育，饮食时给予患者低脂肪、高热量、易消化食物，并给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物干预，预防AP发生。对于无法正常进食患者，如吞咽障碍患者，多需进行胃肠道及鼻饲营养，改善患者的营养状态，但该治疗方式易对患者的喉咙造成刺激，导致引起患者呛咳、呕吐及恶心等症状，如鼻饲或胃肠道营养量大且次数较多，易出现胃内容物反流，导致AP发生〔17〕。对于这类患者，应选择合适的鼻胃管，以避免营养液堵塞管或压迫消化道等问题。同时，应观察鼻胃管营养或鼻饲患者的胃管是否移动，避免管道脱出，并控制进食速度，尽可能减少AP发生。低蛋白血症可引起更严重的应激反应，激活垂体-肾上腺皮质通路，使患者的糖皮质激素水平升高，引发肺部感染〔18〕。同时，当患者有低蛋白血症时，严重影响患者体液免疫和细胞免疫功能，降低呼吸上皮细胞的修复和再生能力，降低呼吸系统和防御功能，导致AP发生。故建议应营养支持低蛋白血症患者，增加蛋白质的摄入，必要时可进行输液治疗，纠正低蛋白血症，以减少AP的发生。

综上，吞咽困难、高龄、鼻饲或胃肠道营养、体位不当、胃食管反流、意识障碍、低蛋白血症均可能会增加老年住院患者AP发生风险，临床应重视老年住院患者治疗期间AP风险因素的观察及评估，指导早期预防干预，对减少AP的发生意义重大。