替格瑞洛联合阿司匹林治疗老年急性心肌梗死的心血管事件发生

方昱 曹洁 许恩文 圣波 孙珂

(安徽省第二人民医院心血管内科，安徽 合肥 230000)

经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗急性心肌梗死(AMI)的主要方法，实施后可快速疏通血管，恢复血流，改善病情及预后〔1〕。但PCI术后仍有血栓形成风险，不仅对PCI手术产生较大不良影响，还可引发心血管事件，增加病死风险〔2〕。有研究指出，PCI术血栓形成与血小板激活、聚集及黏附相关〔3〕。因此，抗血小板治疗对促进PCI术成功意义重大。阿司匹林(aspirin)联合氯吡格雷(Clopidogrel)的传统抗血小板治疗方案，可有效减少血栓形成〔4〕。但Clopidogrel起效较慢、个体疗效差异大，加上老年AMI患者的基础疾病多，导致仅实施传统方案效果欠佳〔5〕。替格瑞洛(Ticagrelor)也是一种抗血小板药物，目前已逐渐替代Clopidogrel与aspirin联合抗血小板治疗，表现颇为突出〔6〕。目前，临床已开展Ticagrelor联合aspirin治疗老年AMI的相关研究，但现有结论尚未达成统一共识，其安全性及有效性尚不明确。本研究旨在探讨Ticagrelor联合aspirin对老年AMI心血管事件发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月安徽省第二人民医院完成PCI手术治疗的67例老年AMI患者，为患者及其家属讲解不同用药方案，并依据随机数字表法分为对照组(33例)和观察组(34例)。对照组男20例，女13例；年龄60～90岁，平均(75.62±5.14)岁；梗死部位：前壁11例、下壁9例、前间壁10例、右室3例。观察组男19例，女15例；年龄64～94岁，平均(75.91±5.16)岁；梗死部位：前壁9例、下壁10例、前间壁11例、右室4例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①均符合ST段抬高性AMI诊断标准〔7〕；②年龄≥60周岁；③发病至接受治疗时间<24 h。排除标准：①其他脏器相关疾病；②伴凝血功能异常；③既往有药物过敏史；④心源性休克。

1.3方法 对照组：给予Clopidogrel联合aspirin治疗。术前24 h给予Clopidogrel(深圳信立泰药业股份有限公司，生产批号20171011)300 mg、aspirin(广东九明制药有限公司，生产批号20170913)300 mg，术后维持剂量：Clopidogrel 75 mg/次，1次/d；aspirin 100 mg/次，1次/d，连续治疗12个月。观察组：给予Ticagrelor联合aspirin治疗。术前24 h给予负荷剂量Ticagrelor(AstraZeneca AB，生产批号20171120)180 mg、aspirin 300 mg，术后维持剂量：Ticagrelor 90 mg/次，2次/d，aspirin 100 mg/次，1次/d，连续治疗12个月。

1.4评价指标 (1)心功能：使用心脏超声检测两组治疗前、治疗12个月时左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)。(2)炎症因子：分别采集两组治疗前、治疗12个月时空腹外周静脉血进行离心处理，2 000 r/min离心30 min，离心完毕后取上清液待检。使用德国西门子提供的DPC1000化学发光免疫分析仪，采用化学发光法检测定白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α及高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。(3)血小板参数：分别采集两组治疗前、治疗12个月时空腹静脉血2 ml，使用贝克曼提供的DxH600血液分析仪测定血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)水平。(4)记录两组治疗期间心绞痛、心源性猝死及非致命性心肌梗死等心血管事件。非致命性心肌梗死判定标准：新的ST-T改变，持续时间≥20 h或出现新的Q波及R波下降，血清CK≥正常值上限2倍；心源性猝死：通过相关检查及临床表现判定。心绞痛：通过患者主诉及临床表现判定。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心功能比较 治疗12个月，两组LVEDD水平较治疗前降低，LVEF水平较治疗前升高，且观察组LVEDD水平低于对照组，LVEF水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心功能对比

2.2两组治疗前后血清指标比较 治疗12个月，两组IL-8、TNF-α、hs-CRP水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清指标对比

2.3两组治疗前后血小板参数比较 治疗12个月，两组PLT水平较治疗前降低，MPV水平较治疗前升高，且观察组PLT水平低于对照组，MPV水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血小板参数对比

2.4两组心血管事件发生情况 观察组心血管事件发生率显著低于对照组(χ2=6.086，P=0.014)。见表4。

表4 两组心血管事件发生情况对比〔n(%)〕

3 讨 论

PCI是老年AMI主要治疗手段，可迅速疏通血管，缓解心绞痛，改善心功能，延长生存时间，但有相关研究指出，PCI术患者无论在围术期还是术后长期，血栓形成风险均较高〔8〕。分析原因可能与PCI手术过程中，血栓未彻底清理或溶解，破碎血栓随着血液游走，易导致血管栓塞，加上老年患者存在多种血栓形成高危因素，从而出现无复流或慢复流现象，影响手术效果，增加再次心肌梗死、心绞痛等心血管事件发生风险〔9〕。故抗血小板治疗也已成为PCI术前、术后的重要治疗措施。

抗血小板药物需经一定时间才可发挥出最大效果，故临床目前多主张在PCI术前即使用抗血小板药物，以达到有效浓度，提高PCI术效果，也可减少不良心血管事件发生率〔10〕。aspirin联合Clopidogrel是临床常用于PCI术辅助治疗的方案，两种药物具有协同作用，其中aspirin主要通过选择性抑制环氧化酶，减少血栓素A2的合成分泌〔11〕。而Clopidogrel主要通过与血小板膜表面二磷酸腺苷(ADP)受体相互结合，阻止纤维蛋白原与糖蛋白受体结合，从而发挥作用〔12〕。但Clopidogrel需在肝脏组织中经过两个代谢环节后才可发挥抗血小板效果，且该药物的抗血小板作用呈量效关系，在不同个体中的疗效存在差异〔13〕。2015年，相关指南中已将Ticagrelor代替Clopidogrel作为PCI抗血小板治疗的首选推荐方案〔14〕。Ticagrelor是一种无需经肾脏代谢的血小板拮抗剂，不会受到肝脏基因多态性的影响，且起效较快，个体疗效差异小，抗血小板聚集能力更强〔15〕。本研究结果表明Ticagrelor联合aspirin更有利于改善老年AMI的血小板活性，抑制血小板聚集。本研究结果还表明Ticagrelor联合aspirin更利于改善AMI患者的心功能。究其原因：Ticagrelor可抑制血小板聚集导致的心肌细胞损伤，最大化减少心肌梗死面积，促进心功能恢复〔16〕。此外，本研究结果表明Ticagrelor联合aspirin可更加减轻老年AMI的炎症反应。究其原因：Ticagrelor可抑制血小板释放组胺及血栓素A2等炎症介质，并增加细胞外腺苷水平，降低促炎因子的释放，从而抑制炎症反应〔17，18〕。最后本研究表明Ticagrelor联合aspirin治疗老年AMI，更利于减少心血管不良事件发生，这可能与药物联合带来的抗炎、促心功能改善等因素有关。

综上，Ticagrelor联合aspirin可有效减少老年AMI患者心血管事件发生，且利于改善心功能、抑制血小板活性，炎症反应减轻，效果显著。