超声引导下骶管阻滞对痔疮手术患者康复的影响

周文，吴晓琴，李以平，陈恩，廖晓红，陈丽

（赣州市人民医院麻醉科，江西 赣州 341000）

痔疮是一种常见的肛肠外科疾病，临床表现为便血、便秘等，按发病部位可分为内痔、外痔与混合痔，其中内痔发病率最高。痔疮按病情严重度可分为Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅲ度、Ⅳ度内痔常需手术治疗，否则会导致病情加重甚至进展为结肠癌，严重威胁患者生命安全[1]。但由于肛周神经丰富，导致痛觉敏感，因此，痔疮手术中需一定麻醉深度。既往痔疮手术中常用麻醉方式为骶管麻醉、腰硬联合麻醉及局部麻醉，麻醉方式需依据病情严重程度及患者自身症状而定。相关研究[2]显示，目前临床广泛应用的腰硬联合麻醉术后可能导致患者发生恶心呕吐、尿潴留及下肢活动受限等不良反应，严重影响患者术后康复。近年来，骶管麻醉逐渐应用于痔疮手术中的麻醉方式，具有麻醉效果好、麻醉平面低、患者术后下床活动时间早等优势。但目前医学界关于两种麻醉方式用于痔疮手术患者效果的研究较少。基于此，本研究旨在探究腰硬联合麻醉与超声引导下骶管阻滞对痔疮手术患者康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1—12月本院肛肠外科收治的120例痔疮手术患者作为研究对象，依据术中麻醉方式不同分为对照组与观察组，每组60例。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均经肛门镜等检查确诊为痔疮且均行痔疮手术；②痔疮分级Ⅲ～Ⅳ级；③均不使用镇痛泵；④患者精神状态良好且沟通无障碍；⑤患者及家属均知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②合并全身免疫系统及精神系统功能障碍患者；③存在手术禁忌证患者；④中途退出本研究患者。

1.3 方法 两组入院后均予以痔疮常规治疗，包括温热水坐浴、戒烟酒、忌辛辣刺激性食物、避免久坐等，指导患者多摄入粗粮蔬菜、多饮水，养成定时排便习惯。指导两组手术麻醉前排空膀胱，麻醉中不予以导尿处理，术中麻醉效果不能满足手术需求时应立即转为全身麻醉并退出本研究。

对照组予以腰硬联合麻醉。患者进入手术室后建立静脉通道，予以常规吸氧，实时监测患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）及血氧饱和度（SpO2），指导患者取左侧卧位，取患者L3～4或L2～3间隙行硬膜外穿刺处理，穿刺成功后继续行蛛网膜下间隙穿刺，待脑脊液流出后注射0.5%盐酸布比卡因注射液（上海禾丰药业有限公司，国药准字H31022840）1.2～1.5 mL，老年患者应酌情减少剂量，拔出腰穿针并留置硬膜外导管，术中维持麻醉平面为T10以下。

观察组予以超声引导下骶管阻滞麻醉。进入手术室后操作同对照组，指导患者取俯卧位并垫高臀部，充分暴露骶管，取线性超声探头置于骶骨背侧中线处，获取骶裂孔横断面超声图，依据图像定位骶骨角及骶骨韧带后，旋转探头获取骶裂孔纵切面图像，采用平面内技术从两骶骨角中间进针直至骶管，回抽无血液、无脑脊液后注射1%盐酸利多卡因注射液（湖北天圣药业股份有限公司，国药准字H42021839，规格：5 mL∶0.1 g）5 mL，观察5 min发现无脊麻现象后注射0.25%注射用盐酸罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H2006137，规格：10 mL∶100 mg）25 mL，老年患者应酌情减少剂量，观察麻醉药液扩散情况且不留置导管。

1.4 质量控制 分别于麻醉前、麻醉中及麻醉后进行严格质量管控，样本采集时应综合考虑患者实际情况，并于最佳时间段内采集样本，以获得最具有参考价值的样本；两组手术均由同一组手术医生与麻醉医生实施。

1.5 观察指标 比较两组术后下肢恢复活动时间、首次下床活动时间；比较两组麻醉前（T0）、给药后5 min（T1）、给药后15 min（T2）的MAP、HR；比较两组肛门感觉神经阻滞起效时间、肛门运动神经阻滞起效时间、双下肢运动阻滞效果；比较两组术后不良反应发生率。①MAP与HR采用术中监护仪测定；②肛门感觉神经阻滞起效时间：麻醉后患者自述肛门周围针刺无痛感时间；肛门运动神经阻滞起效时间：麻醉后指导患者进行缩肛动作直至其无运动时间；双下肢运动阻滞效果：参照Bromage评分[3]，0分表示下肢可自由活动，1分表示仅能屈膝及移动脚，2分表示仅能屈踝，3分表示下肢完全不能移动；③术后不良反应包括尿潴留、恶心呕吐、穿刺部位血肿。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 120例患者均顺利完成手术，观察组排除2例（发生其他干扰研究结果并发症），对照组排除4例（剧烈疼痛导致身体应激反应严重）。两组临床资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床资料比较Table1 Comparison of clinical databetween thetwo groups

2.2 两组围术期指标比较 观察组下肢恢复活动时间、首次下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较（±s，h）Table2 Comparison of perioperative indexes between the two groups(±s,h)

组别对照组（n=56）观察组（n=58）t值P值首次下床活动时间4.36±1.17 1.69±0.82 14.150 0.000下肢恢复活动时间3.15±0.28 0.58±0.34 43.970 0.000

2.3 两组MAP、HR水平比较 T0时，两组MAP、HR水平比较差异无统计学意义；T1、T2时，与对照组比较，观察组MAP、HR水平均较稳定，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MAP与HR水平比较（±s）Table 3 Comparison of MAPand HRlevelsbetween the two groups(±s)

表3 两组MAP与HR水平比较（±s）Table 3 Comparison of MAPand HRlevelsbetween the two groups(±s)

注：MAP，平均动脉压；HR，心率。与本组T0比较，a P＜0.05

HR（次/min）76.32±5.28 76.25±5.36 0.070 0.944 84.51±6.35a 74.26±5.79 9.011 0.000 80.71±9.36a 76.13±8.52 2.734 0.000时间T0 T1 T2组别对照组（n=56）观察组（n=58）t值P值对照组（n=56）观察组（n=58）t值P值对照组（n=56）观察组（n=58）t值P值MAP（mmHg）83.04±7.16 83.15±7.02 0.083 0.934 70.16±8.35a 82.36±8.14 7.899 0.000 74.36±12.53a 84.65±11.34 4.600 0.000

2.4 两组麻醉效果比较 观察组肛门感觉神经阻滞起效时间、肛门运动神经阻滞起效时间均长于对照组，双下肢运动阻滞效果评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组麻醉效果比较（±s）Table 4 Comparison of anesthesiaeffectsbetween the two groups(±s)

表4 两组麻醉效果比较（±s）Table 4 Comparison of anesthesiaeffectsbetween the two groups(±s)

双下肢运动阻滞效果（分）1.86±1.05 0.84±1.12 5.013 0.000组别对照组观察组t值P值例数56 58肛门感觉神经阻滞起效时间（min）2.85±1.56 5.96±1.58 10.572 0.000肛门运动神经阻滞起效时间（min）3.56±2.07 6.49±1.73 8.212 0.000

2.5 两组术后不良反应发生率比较 观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后不良反应比较[n（%）]Table 5 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

痔疮是发病率较高的疾病，对于病情严重者，临床常采取手术治疗，由于肛门周围神经丰富，术中疼痛感较强烈，因此，选择合理有效的麻醉方式至关重要。腰硬联合麻醉作为目前临床痔疮手术中应用最广泛的麻醉方式，具有起效快、麻醉效果确切等优势，且术中所需较小的麻醉剂量即可达到手术需求，对于痔疮患者具有良好镇静、镇痛作用。但有研究[5]显示，由于腰硬联合麻醉需于两个位置给药，且随着时间延长，腰部麻醉失效较快，术中麻醉更趋向于硬膜外麻醉，影响术中麻醉效果且干扰手术顺利进行。因此，选择安全有效的麻醉方式对于痔疮手术患者具有重要意义。

本研究结果显示，观察组下肢恢复活动时间及首次下床活动时间均短于对照组（P＜0.05）。T1、T2时，与对照组比较，观察组MAP、HR水平均较稳定，差异有统计学意义（P＜0.05）。肛门感觉神经阻滞起效时间、肛门运动神经阻滞起效时间均长于对照组，双下肢运动阻滞效果评分低于对照组（P＜0.05），术后不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。表明痔疮手术患者采用超声引导下骶管阻滞麻醉效果确切，可促进患者术后下床活动，维持术中血压、心率稳定，可在确保麻醉效果的前提下降低术后不良反应发生率。分析原因为，骶管阻滞麻醉作为一种硬膜外阻滞麻醉，主要通过将麻醉药物经骶裂孔注入至骶部硬膜外发挥麻醉效果，具有操作简便、选点确切及最大程度松弛患者肛周肌肉等优点[6]。但传统骶管阻滞麻醉若穿刺失败可导致局部血肿，此外，由于静脉丛对于麻药吸收较快，易导致局麻药物毒性反应[7]，而超声引导下骶管阻滞可有效避免穿刺失败，提升穿刺成功率[8]。此外，骶管阻滞麻醉中所用罗哌卡因对于感觉神经作用效果优于运动神经，其可分离患者感觉神经与运动神经，促进患者术后尽快下床活动[9-10]。罗哌卡因作为一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，由于其对机体神经纤维膜细胞膜阻滞效果较稳定，可保证患者术中血压、心率水平较稳定，避免因血压、心率波动较大导致的术后不良反应，与张佩等[11]研究结果不一致，可能与该研究中骶管麻醉未在超声引导下进行等相关。由于纳入样本量较少且未研究远期疗效，本研究结果仍存在一定局限性，未来需扩大样本量并延长研究随访时间以保证研究全面性。

综上所述，痔疮手术患者采用超声引导下骶管阻滞麻醉效果确切，可促进患者术后下床活动，可在确保麻醉效果的前提下降低术后不良反应发生率，利于患者术后康复。