观察不同手术时机对高血压脑出血患者的治疗效果

夏吉星

（咸宁市第一人民医院神经内科，湖北 咸宁 437100）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）属临床危急重症，占非损伤性脑出血50%以上，具有较高的致死率和致残率，已成为神经外科研究的热点[1]。目前，HICH以手术治疗为主，但手术时机（从发病至手术的时间间隔）存在争议[2-3]。基于此，本研究回顾性分析本院收治的91例行开颅血肿清除术治疗的HICH患者的临床资料，旨在探究HICH治疗的最佳手术时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年1月至2015年1月本院收治的91例HICH患者的临床资料，其中男55例，女36例；年龄42～69岁，平均年龄（53.95±6.37）岁。依据手术时机不同，将于发病后＜6 h、6～24 h（含24 h）、24～72 h内接受开颅血肿清除术患者分为早期组（n=31）、中期组（n=31）和晚期组（n=29）。3组年龄、性别、高血压病程、体重指数、出血量（多田公式计算[4]）等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 3组临床资料比较Table1 Comparison of clinical dataamong threegroups

纳入标准：①高血压病史＞5年，入院时满足《中国脑出血诊治指南（2014）》[5]，且经头颅CT进一步确诊有脑出血；②首次发生HICH且在本院接受开颅血肿清除术治疗；③术前格拉斯哥昏迷（GCS）[6]评分≥6分；④病例资料完整且随访＞3个月；⑤本研究已通过本院伦理委员会审核批准。排除标准：①血管畸形等非高血压因素引起的脑出血者；②合并心、脑、肾、肝等严重基础病或超敏体质者；③合并感染性疾病、内分泌系统或血液系统异常者；④妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法 入组患者均采用气管插管全麻，依据术前头颅CT、MRI等资料定位血灶，沿头皮标记点做长约5 cm的纵行直切口，颅骨钻孔后，将横径扩大为3 cm左右的骨窗，然后以“十”字形切开硬膜囊并给予悬吊，显露术野后，先用脑穿刺针准确穿刺并抽取部分血肿以适度降低颅内压，之后用脑压板沿穿刺针道缓缓进入血肿腔，显微镜下彻底清除血肿并充分止血，使用大量0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，见冲洗液呈清亮色后再于腔内置入引流管，最后关闭颅骨并缝合包扎。所有手术均由本科同一高年资主任医师完成，术后积极控制血压、颅内压，其他情况对症处理。

1.3 观察指标及评价标准 由本科同1名副主任医师和1名住院医师依据日常生活能力量表（ADL）[7]、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[8]、GOS法[9]于术前、术后3个月评定患者生活能力、神经缺损、预后情况，并记录患者术后再出血及并发症等情况。其中GOS评定结果，5分者为优，4分者为良，3分者为中，≤2分者为差。优良率=优率+良率。术后再出血情况：①患者术后24 h内病情恶化，复查头颅CT或MRI证实原出血灶再次发生血肿；②患者术后24 h复查头颅CT或MRI见原出血灶血肿已消失，但病情恶化时，复查头颅CT或MRI证实原出血灶再次发生血肿；③患者术后病情稳定，但复查头颅CT或MRI见原血肿体积增加＞50%或血肿量增加＞20 mL。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料以“±s”表示，组内比较用配对t检验，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较用SNK-q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后生活能力及神经缺损情况比较 治疗前，3组ADL评分、NIHSS评分比较差异均无统计学意义（F=1.029、1.254，P=0.084、0.078）；治疗后，3组ADL评分、NIHSS评分比较差异有统计学意义（F=4.627、7.951，P=0.042、0.023），其中早期组ADL评分低于中期组和晚期组（q=5.214、6.027，P=0.039、0.035），中期组和晚期组ADL评分比较差异无统计学意义（q=1.324，P=0.074），早期组NIHSS评分低于中期组和晚期组（q=10.624、12.349，P=0.011、0.006），中 期 组NIHSS评 分 低于 晚 期 组（q=9.521，P=0.014），见表2。

表2 3组治疗前后生活能力及神经缺损情况比较（±s，分）Table 2 Comparison of living ability and nerve defect among three groups beforeand after treatment(±s,scores)

表2 3组治疗前后生活能力及神经缺损情况比较（±s，分）Table 2 Comparison of living ability and nerve defect among three groups beforeand after treatment(±s,scores)

注：ADL，日常生活能力量表；NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表

组别早期组中期组晚期组例数31 31 29 ADL评分治疗前3.74±1.16 3.79±1.22 3.81±1.09 NIHSS评分治疗前29.62±6.79 29.61±6.57 28.61±6.82治疗后6.74±2.85 13.62±4.19 28.95±5.16治疗后2.55±0.61 3.19±0.86 3.48±0.97

2.2 3组预后情况比较 治疗后，早期组GOS评分优良率高于中期组和晚期组（χ2=4.509、8.109，P=0.034、0.004）；中期组GOS评分优良率略高于晚期组（χ2=0.630，P=0.427），见表3。

表3 3组预后情况比较Table3 Comparison of prognosisamong thethreegroups

2.3 3组术后再出血及并发症发生率比较 早期组术后再出血率为16.13%，高于中期组及晚期组的12.90%、13.79%，但差异均无统计学意义（χ2=0.064、0.130，P=0.800、0.718）；中期组和晚期组术后再出血率比较差异无统计学意义（χ2=0.010，P=0.919）。早期组术后并发症发生率为16.13%（5/31），略低于中期组和晚期组的19.35%（6/31）、20.69%（6/29），但差异均无统计学意义（χ2=0.111、0.208，P=0.740、0.648）；中期组和晚期组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.017，P=0.897），见表4。

表4 3组术后再出血及并发症发生率比较Table4 Comparison of postoperativerebleeding and complications ratesamong threegroups

3 讨论

高血压可导致脑内小动脉管壁发生玻璃样变性、局灶性坏死等变化，从而降低血管壁强度，甚至形成微小动脉瘤。当劳累过度、情绪反常、便秘等因素引起患者血压急剧骤升时，可诱发病变的脑血管破裂出血，即发生HICH。近年来，随着人们膳食结构和作息习惯的改变、工作及生活压力的增大，HICH患病人数逐年增加，且有低龄化趋势，严重影响患者的身体健康。目前，手术作为HICH治疗的一线选择取得一定疗效，但手术时机尚未达成共识。

宋明浩等[2]研究认为，HICH发病6 h内出血尚未停止，术中止血难度大，且会加重术后疼痛，从而引起血压大范围波动，增加再出血的风险。时晓光等[3]研究指出，HICH发病30 min内即形成血肿，发病6～7 h后，凝血产生的血清蛋白、凝血酶等产物及微血管的代偿性痉挛均可导致血肿附近的脑组织发生水肿、坏死等病理变化，且脑功能的损伤有随时间延长而加重趋势。本研究结果显示，早期组、中期组、晚期组患者术后再出血率分别为16.13%、12.90%、13.79%，差异均无统计学意义，与赵宝帅等[10]、赵礼彬等[11]研究数据有所偏差，考虑是样本大小、术者手术水平、手术方式等差异所致。本研究结果显示，治疗后，早期组ADL评分、NIHSS评分、GOS评分优良率优于中期组和晚期组（P＜0.05），与高映熙等[12]研究结果一致。本研究结果显示，治疗后，早期组ADL评分明显低于中期组和晚期组（P＜0.05），而中期组和晚期组ADL评分比较差异无统计学意义；治疗后，早期组NIHSS评分低于中期组和晚期组，而中期组NIHSS评分低于晚期组（P＜0.05），表明发病后＜6 h手术治疗HICH可有效降低对患者造成的神经损伤，与余鹏飞等[13]结果一致，证明HICH发病6 h内手术治疗优势明显。另外，关于手术时机的选择，陈敏等[14]认为HICH发病8～16 h是最佳手术时机，而王阳[15]则认为发病0～48 h是最佳手术时机，与本研究结果不同，分析其原因可能与分组依据、评定标准和时间、样本大小等的差异有关，仍需进一步探讨。

综上所述，HICH尽早手术治疗能降低神经损伤，改善患者预后，值得临床推广应用。