膀胱安全容量导尿法对骶上脊髓损伤患者下尿路功能的影响

张大伟，朱红军，冯晓燕，陈玉红，刘怡，陈康武，蔡萍

1.苏州大学附属第一医院，a.康复科；b.骨外科，江苏苏州市215006

我国脊髓损伤年患病率为(13～60)/100万，发病人群较为年轻，并发症多，给家庭和社会带来巨大负担[1]。下尿路功能障碍的管理是脊髓损伤患者的长期问题，约70%～84%脊髓损伤患者会出现下尿路功能障碍[2]。膀胱内压增高引起的肾衰竭是神经源性下尿路功能障碍患者远期死亡的主要原因[3]，需引起足够重视。由于膀胱排空障碍，膀胱壁增生肥厚，膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时出现反流，进一步并发感染及肾盂积水，因此维持膀胱的正常压力、预防及处理反流是治疗神经源性下尿路障碍的关键[4]。

目前针对膀胱内压增高的脊髓损伤患者的处理办法中，留置导尿有较多并发症，如结石、尿路感染、尿路瘘、尿道狭窄等；药物治疗有抗胆碱能药物和肾上腺素受体激动剂，但因其受体分布广泛，副作用多而限制使用；神经电刺激目前尚处于研究阶段，缺乏公认的刺激参数和标准；肉毒毒素可抑制胆碱能神经传递通路，注射可以缓解逼尿肌和尿道括约肌痉挛，但其持续时间有限且对操作者技术要求较高；手术治疗逼尿肌过度活动伴随括约肌协同失调，其在适应证上争议颇多，并未在临床广泛开展[5-7]。

间歇性导尿是目前处理脊髓损伤后下尿路功能障碍的金标准[8]。间歇性导尿技术由Cuttmann 提出，是指将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱排空的方法，它可以使膀胱周期性储尿与排空，使膀胱的扩张与收缩符合生理，相较于保留导尿是一项重大的技术进步，目前已经被临床所采用[4]。对于包括脊髓损伤、脊柱肿瘤、多发性硬化症、骨髓增生异常和盆腔手术等疾病导致的下尿路功能障碍，间歇性导尿可以保护肾功能，预防尿路感染等并发症，改善生活质量，改善尿失禁，还可以延长脊髓损伤患者预期寿命[9]。目前间歇性导尿的时机选择依然是依照残余尿和时间决定[10]。

尿流动力学检查作为脊髓损伤后下尿路功能障碍的专科评估工具，可以协助对下尿路功能障碍诊断治疗和评估[11]。膀胱安全容量(safety bladder capacity,SBC)由尿流动力学检查测得，是预测和评估下尿路功能的重要手段，在临床上具有重要意义。膀胱安全容量是指膀胱内压在40 cmH2O 时对应的膀胱容量。膀胱实际容量大于此时，会出现尿液向输尿管、肾脏返流，长此以往会造成严重并发症[12]。近些年随着脊髓损伤后下尿路功能障碍问题逐渐被引起重视，膀胱安全容量的价值也被认可，但间歇性导尿以膀胱安全容量为依据的报道较少，且纳入人群和评价指标也不同。

本研究探讨依据膀胱安全容量行间歇性导尿对骶上脊髓损伤下尿路功能障碍患者的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月在本院康复科治疗的骶上脊髓损伤患者60 例，均符合美国脊髓损伤协会于2019年修订的诊断标准[13]。

纳入标准：①创伤所致的骶上脊髓损伤；②下尿路功能障碍，残余尿在100 ml 以上；③年龄18～70岁；④患者及家属配合研究，且签署知情同意书。

排除标准：①脊髓休克期；②认知障碍或者并发重要脏器损伤；③已有肾功能不全或尿道狭窄。

将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30 例。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经苏州大学附属第一医院医学伦理委员会批准(No.2018伦审批第206号)。

1.2 方法

两组均接受康复科下尿路功能障碍的常规基础治疗及护理，包括健康宣教、饮水计划、膀胱功能训练、间歇性导尿等。健康宣教是通过各种形式向家属和患者介绍下尿路功能障碍的原因、危害，以及处理办法和护理知识，以配合医务人员工作，做好自身管理。饮水计划要点为控制饮水总量，平均分配单次饮水量[14]。膀胱功能训练具体方法如时美芳等[11]所述，原则为恢复膀胱顺应性，恢复膀胱容量，减少感染。间歇性导尿具体操作方法如文献[8]所述，要求患者充分配合，身体放松，动作轻柔、导管润滑，缓慢插入，待排空膀胱后，缓慢拔出。

对照组间歇性导尿时机依据时间和残余尿：一般每4～6个小时1次，当残余尿＜300 ml每6个小时1次，当残余尿＜200 ml 每8 个小时1 次，当残余尿＜80 ml，则停止间歇性导尿[10-11]。

观察组间歇性导尿时机由膀胱安全容量决定。采用PBS V3.1 膀胱扫描仪(美科电子设备有限公司)测定膀胱容量，具体方法如文献[15]所述。当膀胱实际容量接近膀胱安全容量时行间歇性导尿。

1.3 观察指标

1.3.1尿流动力学检查

于干预前和干预8周后行尿流动力学(Laborie Delphis 型)检查[16]：检查前排空大便，取截石位于检查床上，暴露会阴，常规消毒，将尿道测压管在无菌操作下缓慢插入膀胱腔内，将直肠测压管插入直肠中代替腹压，记录括约肌电信号的电极片贴在肛周，通过尿道测压管缓慢灌注37 ℃生理盐水至膀胱中，至患者出现排尿漏尿或明显尿意时停止灌注。若患者未出现漏尿或明显尿意，灌注至500 ml即停止灌注。记录包括最大逼尿肌压、膀胱安全容量、残余尿等在内的指标。

1.3.2逼尿肌厚度测定

于干预前和干预8 周后行逼尿肌厚度测量。在膀胱最大容量时，通过超声(SONOSITE 公司)经腹部测量并记录逼尿肌厚度[17-18]。

1.3.3尿路感染发生情况

记录8 周内尿路感染发生情况，尿路感染诊断标准按照复杂性泌尿道感染标准筛选[19]。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 23.0 进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以()表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 尿流动力学

干预前，两组最大逼尿肌压、残余尿和膀胱安全容量无显著性差异(P＞0.05)。干预8 周后，观察组最大逼尿肌、残余尿显著减少，膀胱安全容量显著增加(P＜0.001)，且均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组最大逼尿肌压、残余尿、膀胱安全容量对比

2.2 逼尿肌厚度

两组干预前逼尿肌厚度无显著性差异(P＞0.05)；干预8 周后，观察组逼尿肌厚度显著降低(P＜0.001)，且明显低于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3 两组逼尿肌厚度比较(mm)

2.3 尿路感染次数

对照组发生尿路感染8 例，观察组2 例，观察组低于对照组(χ2=4.320,P=0.038)。

3 讨论

下尿路的储尿和周期性排尿取决于膀胱和排泄出口的相互关系。这是由脊髓反射、脊髓传导通路和大脑排尿中枢调节和协调的。

正常情况下，膀胱充盈过程中，逼尿肌保持一种可变松弛状态，以适应不断增加的尿量，而不会显著增加膀胱内压力。当膀胱内单位体积压力一旦达到阈值，冲动经骶髓排尿初级中枢传递到脑桥排尿中枢，经过信息整合后传递到脊髓，抑制交感神经和躯体神经，支配触发膀胱出口松弛，刺激副交感神经启动和维持逼尿肌收缩，直到排尿完成[20]。其中，交感神经中枢位于T10～L2段脊髓，副交感神经中枢位于S2～S4，躯体神经中枢位于S1～S3

[6]。参与排尿相关神经环路的完整性是下尿路储尿和排尿功能正常执行的前提条件。

病理情况下，膀胱功能障碍的临床表现与脊髓损伤部位存在显著相关性[21]。当脊髓损伤位于骶髓以上时，尽管交感神经和脊髓传导通路受损，但副交感神经和躯体神经保持完整，介导逼尿肌收缩和出口松弛的控制力丧失，骶髓排尿反射可以同时触发逼尿肌和括约肌收缩，进而导致膀胱排空效率低下，残余容量高，膀胱过度扩张，以及慢性、持续性膀胱内压力升高所致的逼尿肌肥大。因此，在充盈过程中，逼尿肌过度活动会产生周期性膀胱内压升高和漏尿；而在排尿期间，逼尿肌括约肌同步障碍会导致膀胱排空无效、残余尿量高和膀胱内压高[20]。由于膀胱排空障碍，使膀胱壁增生肥厚，膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时出现反流，进一步并发感染及肾盂积水。同时膀胱内高压导致膀胱壁受到压迫，膀胱壁呈现缺血缺氧，致使膀胱壁免疫功能下降，诱发尿路感染[22]。因此维持膀胱的正常压力、预防及处理反流是治疗神经源性下尿路障碍的关键[4]。有研究发现[20]，骶上脊髓损伤患者中，逼尿肌过度活动的发生率为95%，逼尿肌外括约肌不协同为68%，皆会造成膀胱内高压。鉴于此，相对于骶髓损伤引起的低张力性膀胱，骶上脊髓损伤患者对于维持膀胱内低压的迫切性更高。

对于骶上脊髓损伤患者，影响下尿路功能的主要障碍为膀胱内高压。当膀胱实际容量大于膀胱安全容量后，过高的膀胱内压会引起上尿路损伤，机械牵拉压迫膀胱壁。而决定传统间歇性导尿频率的依据主要是残余尿和时间，不能在储尿期间当膀胱实际容量接近膀胱安全容量时及时清空尿液，故不能确保膀胱内低压[15]。

膀胱安全容量法导尿，首先根据尿流动力学检查检测出患者膀胱安全容量，通过膀胱扫描仪测量出患者实时膀胱容量，当膀胱容量接近于膀胱安全容量时，行间歇性导尿将患者膀胱排空。膀胱安全容量法导尿由于其对于膀胱容量的控制，避免了膀胱过度充盈，膀胱容积控制在安全范围内，使膀胱保持相对低压状态，避免尿液向输尿管的反流，减少了对膀胱壁的压迫，同时也更接近生理性的规律的储尿和排尿周期，也避免了高压带来的近期和远期的继发性损伤。

刘铁军等[23]首次报道依据膀胱安全容量导尿，发现膀胱安全容量导尿法对脊髓损伤后膀胱输尿管返流患者具有一定保护作用。申红梅等[12,15]对脊髓损伤导致神经源性膀胱患者依据膀胱安全容量进行间歇性导尿，发现可有效改善尿路功能，促进其肾功能的恢复，同时消除患者心理不良情绪，且能显著提高生活质量。尽管有上述学者关于膀胱安全容量导尿法对于脊髓损伤后神经源性膀胱保护作用的报道，但纳入、排除标准和评价标准皆有不同，仍需要更多的报道来论证。

本研究显示，对于骶上脊髓损伤患者依据膀胱安全容量导尿，可以增加膀胱安全容量，降低逼尿肌压，降低残余尿，降低膀胱逼尿肌厚度，预防尿路感染。

尿流动力学检查中，逼尿肌压是构成膀胱内压最主要部分，逼尿肌压过度增高，干扰输尿管向膀胱内的输送尿液的过程，尿液积聚于上尿路而影响肾功能。逼尿肌压的增高还会使膀胱壁受压、缺血，微血管密度显著下降，膀胱免疫功能及收缩功能受损。逼尿肌压长期增高，也会促进膀胱憩室的形成[24]。残余尿是指排尿结束时膀胱内残留的尿液量，其增多表明逼尿肌功能障碍，其收缩无法持续对抗尿道阻力。残余尿为膀胱内细菌提供了生长繁殖环境，是脊髓损伤后尿路感染的重要诱因。脊髓损伤患者膀胱容量是随着病情发展而变化的[25]。膀胱安全容量的增加、最大逼尿肌压和残余尿的减少，对骶上脊髓损伤患者有重要意义：患者的膀胱储尿和排尿功能的逐渐恢复，尿液返流至上尿路的机会减少，导尿次数减少，对膀胱壁压迫减轻、尿路感染危险因素降低[17]。本研究认为，骶上脊髓损伤患者，当膀胱内单位体积压力达到阈值触发逼尿肌的过度收缩和下尿道出口不协调收缩，进一步造成膀胱内压过早地达到40 cmH2O，即意味着膀胱安全容量减小。依据膀胱安全容量行间歇性导尿，有效避免膀胱内压的急剧升高，避免排尿期逼尿肌收缩时，尿道括约肌呈现“反射性收缩”[26]，也就减轻了逼尿肌和尿道括约肌的不协调过度收缩，排尿阻力减轻，残余尿减少，膀胱内压降低，膀胱安全容量量增加。

长期的膀胱内压力增高可以引起下尿路的形态学改变，其中之一便是逼尿肌厚度变化[17]。逼尿肌厚度可以反映膀胱的工作负荷，逼尿肌增厚是下尿路梗阻、膀胱内压增高的结果，可以评估下尿路的梗阻情况[18,27]。虽然膀胱内高压引起结构学的改变已经是共识，但目前鲜见间歇性导尿对逼尿肌厚度的影响报道。本团队前期的研究表明[17-18]，脊髓损伤患者逼尿肌厚度显著增加，原因是膀胱内高压和大量残余尿形成的机械牵引力持续牵拉膀胱壁，在时间因素的积累下，导致逼尿肌结构重塑，超声下表现为逼尿肌肥厚，而且逼尿肌的肥厚程度与逼尿肌漏尿点压呈正相关，逼尿肌厚度可以评估脊髓损伤后下尿路功能障碍患者的肾脏风险。本研究显示，依据膀胱安全容量导尿能有效降低膀胱内压力，减轻逼尿肌结构的重塑，降低骶上脊髓损伤下尿路功能障碍患者的肾脏风险。

尿路感染是脊髓损伤后下尿路功能障碍患者最常见的感染类型[28]，尤其是对于骶上脊髓损伤患者来说。一方面膀胱内高压，易出现尿液返流；另一方面，膀胱内高压引起膀胱壁缺血缺氧，降低了局部的免疫防御功能[22]。本研究显示，依据膀胱安全容量行间歇性导尿可以有效降尿路感染率。分析原因，首先残余尿的下降，减少了尿路感染的风险；其次膀胱内压的下降，减少了尿液返流以及膀胱壁的缺血缺氧。

本研究认为，通过尿动力学检查评估上尿路损害风险，测得膀胱安全容量，确保导尿时膀胱体积低于膀胱安全容量，可以避免骶上脊髓损伤患者膀胱内压力过高引起的相应并发症，促进下尿路功能恢复。同时需要指出的是，间歇性导尿是脊髓损伤后下尿路功能障碍患者的基础治疗，仍需要结合其他治疗手段来改善下尿路功能、预防并发症。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。