移动医疗平台的制度逻辑动态均衡与政府规制

郑胜华，徐玲晓

(浙江工业大学管理学院，浙江杭州 310023)

移动医疗平台是以移动互联网为载体，以大数据、可穿戴设备和云计算为手段，集诊疗服务供应、医疗资源配置和医药险等全要素各环节配置为一体，能够提供线上线下闭环服务的新型医疗健康服务业态。移动医疗平台不仅极大提高了优质医疗资源的可及性［1］，而且具有降低医疗信息不对称、打破医患之间空间局限、提高医疗服务效率、重新配置医疗资源和重塑医疗体系结构等作用。然而，作为一种新兴医疗组织形态，移动医疗平台在快速成长中也遇到一系列瓶颈，主要表现为监管制度和监管渠道不健全，平台付费机制、医患纠纷处理机制缺失，医疗人员资质审核、执业范围与行业标准的不完善等。这些问题多数可以归咎于政府规制缺失，究其原因，移动医疗平台是由政府、平台运营商（市场）与医生（专业）等主体及其制度逻辑构成的场域，具有复杂的制度环境，其有效运行取决于政府、市场和专业等多重制度逻辑间能否达到动态均衡，而政府规制有助于弥补市场失灵［2］，推进多重制度逻辑间动态均衡的实现。因此，探索科学合理的政府规制促进移动医疗平台多重制度逻辑的动态均衡，进而推动移动医疗平台成为应对重大公共卫生事件的重要载体和实现可持续发展是当前理论界和实务界亟待解决的难题。

1 理论基础

组织场域是关键供应商、原料与产品购买商、监管机构及其他生产类似服务和产品的组织构成的一种制度生活区域［3］，是相对自主、具有自身逻辑和必然客观关系的社会小世界［4］。移动医疗平台是以平台为中心、多主体相互依存和利益动态联结的新型组织场域［5］，综合了平台和商业生态系统的优点，比传统组织场域具有更强的活力和创新力，也面临更复杂的制度环境。制度逻辑是组织在场域形成的符号意义系统，为组织解释各种行为和现象提供首要原则和认知模板［6］，体现在政府、市场、合作、专业、家族、宗教和社区等层面［7］42，是塑造组织和个人行为差异，解释制度变革的重要前因［8］。由于复杂制度环境中制度逻辑往往是重叠的，使得参与主体在组织场域中面对并利用多种制度逻辑［9］。

移动医疗平台面临复杂制度环境，主要来自政府、市场和专业三者制度逻辑间的动态博弈。一是政府逻辑，即以政府主导、以提高社会福祉为目的的制度逻辑。在我国医疗保健领域，政府拥有最高权力，不仅对制度安排和政策路径有决定性影响，对机构和个人的行为也有一定导向性［10］。移动医疗平台的政府逻辑主体是政府监管部门。二是市场逻辑，即以“经济人”假设为基础，强调参与主体的行为主要受自身利益驱使［11］。通过提高效率和控制成本实现利润最大化是参与主体的目标或战略基础［7］34，因此移动医疗平台的市场逻辑主体是平台企业。三是专业逻辑，即指导组织并为行为者提供词汇、身份和行动的理由［8］，其主要影响因素是逻辑主体的知识和专业水平。移动医疗平台的专业逻辑以防病、治病、救死扶伤，解除病人痛苦，保障人民健康为根本目标［12］，其逻辑主体是医疗人员。由此可见，正是上述三方制度逻辑规定了有关各主体互相冲突的制度安排［13］，由于各类制度存在目标差异，不断动态博弈，导致移动医疗平台在快速发展的同时存在一系列问题，制约其可持续健康发展。

2 三方博弈模型假设与构建

为揭示移动医疗平台多重制度逻辑演化的内在规律和动态均衡的动力机制，本研究选取政府监管部门（政府逻辑主体）、平台企业（市场逻辑主体）、医疗人员（专业逻辑主体）为三方博弈模型的博弈主体，并以博弈主体的策略选择作为其制度逻辑的外在表现；同时，假设博弈主体均为有限理性，是以追求自身利益最大化为目的且具有学习能力，进而构建三方博弈模型。此外，患者的数量对移动医疗平台价值产生影响，因此将网络外部性与演化博弈相结合。

（1）假设政府监管部门有严格监管和宽松监管两种策略。若政府监管部门选择严格监管，则：1）对表现好的移动医疗平台企业进行奖励，如提高其企业声誉、经济上给予补贴，反之则予以惩罚；2）对优秀的医疗人员进行奖励，如给予表彰等；3）产生一定的规制成本，如行政成本、信息成本等；4）自身社会形象得到提升。若政府监管部门选择宽松监管，虽可节省规制成本，但会降低自身社会形象。

（2）假设平台企业有积极管制和消极管制两种策略。若平台企业选择积极管制，则：1）在政府监管部门采取严格监管的策略下可得到政府奖励；2）对表现优秀的医疗人员进行奖励，如荣誉、奖金等，反之则予以惩罚；3）产生额外的运营成本，如医疗人员数量减少等；4）自身形象得到提升；5）存在基本收益。若平台企业选择消极管制，则：1）在政府监管部门采取严格监管的策略下受到政府惩罚；2）降低自身形象，造成部分患者用户流失；3）存在基本收益。

（3）假设医疗人员有合规诊疗和违规诊疗两种策略。若医疗人员选择合规诊疗，则：1）在平台企业采取积极管制的策略下得到平台奖励；2）产生一定的合规成本，如需要花费自身时间成本等；3）促使社会福祉得到提升；4）存在基本收益。若医疗人员选择违规诊疗，则：1）在政府采取严格监管的策略下受到政府惩罚；2）在平台企业采取积极管制的策略下受到平台惩罚；3）造成降低社会福祉和部分患者用户流失；4）存在基本收益。

综上，建立移动医疗平台多重制度逻辑的三方博弈模型(见图1），相关参数的设定及其含义如表1 所示，相应的支付矩阵如表2 所示。

图1 移动医疗平台多重制度逻辑三方博弈模型

表1 移动医疗平台多重制度逻辑博弈模型参数及含义

表1（续）

表1（续）

表2 移动医疗平台多重制度逻辑博弈的模型支付矩阵

3 三方演化路径及稳定性分析

3.1 政府监管部门演化路径及稳定性分析

根据 Malthusian 方程，政府监管部门选择严格规制的数量增长率等于期望收益与平均收益之差，由此可得政府监管部门的复制动态方程F(x)如下：

政府监管部门策略演化动态复制相位图如图2所示。

图2 移动医疗平台政府监管部门策略演化动态复制相位图

3.2 平台企业演化路径及稳定性分析

平台企业策略演化动态复制相位图如图3所示。

图3 移动医疗平台企业策略演化动态复制相位图

3.3 医疗人员演化路径及稳定性分析

对F(z)求导，得。当F′(z)＜0 时，移动医疗平台企业采取的策略为进化稳定策略(ESS)。分以下两种情况进行讨论：

医疗人员策略演化动态复制相位图如图4所示。

图4 移动医疗平台医疗人员策略演化动态复制相位图

3.4 三方主体演化路径及稳定性分析

根据Ritzberger 等［14］提出的方法，研究政府监管部门、平台企业、医疗人员三方博弈主体共同作用的系统演化稳定性只须探讨E1(0，0，0)、E2(1，0，0)、E3(0，1，0)、E4(0，0，1)、E5(l，1，0)、E6(l，0，1)、E7(0，1，1)、E8(l，1，1) 8 个点的渐近稳定性(ESS)。基于Friedman［15］的研究结论，可以通过雅可比矩阵分析微分方程的稳定性。本研究根据上述三方博弈主体的复制动态方程，可以得到雅可比矩阵如下：

其中：

由此可得各均衡点及其特征根，如表3 所示。根据实际情况，本研究认为政府采取严格监管所带来的社会形象提升要大于其规制成本，即U＞H。其中“?”表示正负未知。由表3 可知，在参数大小未知的情况下均无法判断该点的稳定性。由Lyapunov［16］的第一法可知，若均衡点为渐进稳定点，则其对应的雅可比矩阵的特征根必须均小于0。由于本文研究移动医疗平台规制，因此主要关注E8(1，1，1)的稳定性。当满足Sg-U+H-U′＜0，(α-ξ)C1+Cp-I-MSg-I′＜0，-αC2+Cd-Pg-Sp-Pp＜0 时，E8(1，1，1) 为 渐进稳定点，此时三方博弈主体会演化至理想的稳定状态，即政府监管部门采取严格监管、平台企业采取积极管制、医疗人员采取合规诊疗。

表3 移动医疗平台演化博弈系统各均衡点及特征根

表3（续）

4 模拟仿真及分析

为了更直观地展现政府监管部门、平台企业及医疗人员三方博弈模型的演化路径，通过模拟仿真进行分析。为使模型最终有可能演化到理想状态点E8(1，1，1)，需设定各参数初始值满足Sg-U+H-U′＜0，(α-ξ)C1+Cp-I-M-Sg-I′＜0，-αC2+Cd-Pg-Sp-Pp＜0的条件，因此将初始值设定如下：U=10，U′=8，W=8，K=8，Sg=6，M=4，H=4，Rp=8，Cp=3，I=5，I′=5，Q=1，Rd=3，Cd=2，Pg=2，Sp=4，Pp=4，N=5，C1=2，C2=3，ξ=1.5，α=0.5。模拟仿真主要通过Matlab R2016b 编程实现。

固定政府监管部门初始策略x的初值，选取4组y和z的初值，可验证y和z的初值对x随时间t变化的影响。为减小误差，将x初值分别设定为0.3和0.6 进行数值模拟，如图5 所示。由图5 可知，随着时间t的变化，虽然y和z初值的不同会对x的演化速度产生一定的影响，但x均单调递增并收敛于1，说明随着时间的改变，政府监管部门选择严格监管的比例会持续增加，最终将完全选择严格监管。

图5 移动医疗平台政府监管部门策略选择演化趋势

固定平台企业初始策略y的初值，选取4 组x和z的初值，可验证x和z的初值对y随时间t变化的影响。为减小误差，将y初值分别设定为0.3 和0.6进行数值模拟，如图6 所示。由图6 可知，随着时间t的变化，虽然x和z初值的不同会对y的演化速度产生一定的影响，但y均单调递增并收敛于1，说明随着时间的改变，平台企业选择积极管制策略的比例会持续增加，最终将全部选择积极管制策略。

图6 移动医疗平台企业策略选择演化趋势

固定医疗人员初始策略z的初值，选取4 组x和y的初值，可验证x和y的初值对z随时间t变化的影响。为减小误差，将z初值分别设定为0.3 和0.6进行数值模拟，如图7 所示。由图7 可知，随着时间t的变化，虽然x和y初值的不同会对z的演化速度产生一定的影响，但z均单调递增并收敛于1，说明随着时间的改变，医疗人员选择合规诊疗策略的比例会持续增加，最终将全部选择合规诊疗策略。

图7 移动医疗平台医疗人员策略选择演化趋势

以上主要考虑单个主体策略演化受其他主体策略选择的影响，为了更全面地阐释本研究模型，设置3 组不同的政府监管部门、平台企业及医疗人员的初始策略，分析三者共存下的整体演化博弈规律。三方主体的初始策略参数设置如下：［(x，y，z)］=［(0.3，0.6，0.5)；(0.6，0.3，0.4)；(0.4，0.5，0.2)］，如图8 所示。由图8 可知，在三方共同演化博弈下，策略演化最终均会收敛于稳定点E8(1，1，1)，即政府监管部门采取严格监管策略、平台企业采取积极管制策略、医疗人员采取合规诊疗策略。经过模拟仿真所得的结果，进一步验证了本研究的分析结论。

图8 移动医疗平台三方主体策略选择演化趋势

5 结论与建议

5.1 结论

本研究通过构建政府监管部门、平台企业、医疗人员三方博弈模型，对移动医疗平台多重制度逻辑演化的内在规律和动态均衡的动力机制进行分析，得出以下结论：

一是政府监管部门的策略选择受平台企业和医疗人员策略选择的影响，同时还会受到自身的严格监管成本、社会形象升降、对移动医疗平台企业奖罚、对医疗人员惩罚等因素的共同影响；此外，当政府监管部门采取宽松监管时，若政府监管部门采取严格监管的成本降低及社会形象提升幅度增加、政府监管部门采取宽松监管的社会形象下降幅度增加、对违规诊疗的医疗人员惩罚加大，此时政府监管部门倾向于由宽松监管向严格监管策略演化。由此可知，政府逻辑受到市场逻辑和专业逻辑的影响，且需要适合的政府规制推动政府逻辑的演化。

二是平台企业的策略选择受到政府监管部门和医疗人员策略选择的影响，同时还会受到平台企业积极管制成本、平台企业形象升降、政府监管部门对平台企业奖惩、平台企业对医疗人员奖惩、平台企业积极管制额外成本、网络外部性等因素的共同影响。若平台企业采取积极管制的成本降低及自身社会形象的提升幅度增加、平台企业采取消极管制的社会形象下降幅度增加、平台企业对违规诊疗的医疗人员惩罚加大、平台企业采取积极管制的额外成本下降、政府监管部门对积极管制的平台企业奖励增加、政府监管部门对消极管制的平台企业惩罚加大，此时移动医疗平台企业倾向于由消极管制向积极管制策略演化。由此可知，市场逻辑受到政府逻辑和专业逻辑的影响，且需要适合的政府规制推动市场逻辑的演化。

三是人员的策略选择受政府监管部门和平台企业策略选择的影响，同时还会受到医疗人员合规诊疗成本、政府及平台企业对医疗人员的惩罚、平台企业对医疗人员的奖励、网络外部性效应等因素的共同影响；此外，当医疗人员采取违规诊疗时，若医疗人员采取合规诊疗的成本降低、政府监管部门及平台企业对违规诊疗的医疗人员惩罚加大、平台企业对合规诊疗的医疗人员奖励增加及网络外部性带来的收益增加，此时医疗人员倾向于由违规诊疗向合规诊疗策略演化。由此可知，专业逻辑受到政府逻辑和市场逻辑的影响，且需要适合的政府规制推动专业逻辑的演化。

四是在政府监管部门、平台企业及医疗人员的共同作用下，三方博弈模型可以达到稳定状态，此时政府监管部门对积极管制的平台企业的奖励与其严格监管成本之和应当小于其采取严格监管时社会形象的提升幅度与采取宽松监管时社会形象下降幅度之和，同时应当降低网络外部性带来的收益、平台企业积极管制成本及医疗人员合规诊疗成本。由此可知，移动医疗平台多重制度逻辑的动态博弈是可以达到稳定状态的，且需要适合的政府规制推动三方制度逻辑间的演化。

5.2 建议

根据上述演化博弈的结论可知，移动医疗平台多重制度逻辑的动态均衡需要适合的政府规制，因此，从政府逻辑、市场逻辑和专业逻辑的角度，结合当前实际情况，对移动医疗平台的政府规制提出对策建议如下：

一是从政府逻辑的角度，完善相关法律法规，明确监管主体与监管范围，同时出台相关法律细则，例如移动医疗患者隐私权保护法、移动医疗分级诊疗制度及首诊制度等，规范移动医疗平台经营行为；开设公民意见与投诉渠道，鼓励社会公众参与，充分调动民众力量，对移动医疗平台中存在风险和质量缺陷进行曝光，在促进政府与公众互动与交流的同时提升政府的社会形象。

二是从市场逻辑的角度，完善平台付费机制，加快平台服务和诊疗项目纳入医保支付进程，将参保人员信息电子化，在全国范围内推广医保电子凭证，保证一人一码；构建平台奖惩机制，采取定期通报表扬、现金奖励等多种奖励形式，且对违规的医疗人员处以与线下相当的处罚，提高其违规成本；建立医患纠纷处理机制，鼓励平台与实体医疗机构合作，打破纯线上服务形式，构建“医联体式”的互联网医院格局，从源头上减少纠纷；在患者允许的情况下，双方可签订具有法律效力的合作协议，规定移动医疗流程、医疗损害风险和责任分担等事项，明确医患间的法律关系和责任，从而提高用户黏性。

三是从专业逻辑的角度，针对不同的病种制定全国统一、简单易行的问诊流程，使问诊流程标准化，为患者提供及时、规范的治疗；将医疗人员纳入电子注册管理，要求其在平台登记个人信息及执业范围等基本信息［17］，同时平台对其资质进行审查，确保其资质可靠性与身份真实性；鼓励平台探索线上线下结合的模式，充分调动医疗人员资源，并对医疗人员定期开展专业技能培训，提升医护团队的临床水平，从而提高社会福利。

本研究仍存在一定程度的不足，有待后续不断完善，如在移动医疗平台多重制度逻辑的选择中应当考虑全面；三方演化博弈模型参数设置时所考虑的因素具有局限性，下一步研究中应当引入更贴合现实情景的因素，使研究更符合实际；缺乏案例的研究，后续研究可选取实际案例进行分析。