全膝关节置换术后急性疼痛患者创伤后成长水平及影响因素分析

黄新华，萧志明，王冬儿

(佛山市中医院 广东佛山528000)

创伤后成长(PTG)是指个体在经历疾病、事故或手术等创伤性事件后做出积极反应，进而获得心理、思维与认知等方面的成长，对个体心理健康与生活质量的改善具有重要意义[1-2]。全膝关节置换(TKA)是一类创伤较大的骨科手术，术后患者常因对线不良、膝关节粘连、假体松动、膝关节不稳等因素出现急性疼痛[3]。急性疼痛会使患者出现一定程度的负性情绪，部分PTG水平较高的患者能正确看待并处理负性情绪，PTG状况良好，这有利于疼痛症状的改善；但也有部分患者因无法及时消除负性情绪，导致生理与心理上承受的痛苦加重，继而影响患者PTG水平，影响术后功能恢复[4]。本研究观察TKA术后急性疼痛患者PTG水平，分析可能导致TKA术后急性疼痛PTG低水平的影响因素，旨在为改善TKA术后急性疼痛患者PTG状况提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月1日～2020年1月1日本院符合条件的100例TKA术后急性疼痛患者临床资料。纳入条件：①初次接受TKA治疗；②单侧手术；③自觉疼痛；④临床资料与影像学资料完整。排除条件：①伴有智力异常或精神疾病；②同时接受TKA以外的外科手术；③合并恶性肿瘤；④伴有慢性疼痛。男55例、女45例，年龄50～85(67.67±12.34)岁；受教育程度：初中及以下29例，初中以上71例；家庭月收入：≤4000元40例，>4000元60例；配偶状况：有73例，无27例；疾病类型：类风湿性膝关节炎43例，退变性膝关节炎57例。

1.2 方法 ①PTG状况评估：TKA术后采用PTG评定量表(PTGI)[5]评估患者PTG水平。PTGI量表包括人际关系、新可能性、个体力量、精神变化、对生活的欣赏共5个维度20个问题，采用0～5分计分法，满分100分，评分越高表示患者PTG水平越高。高PTG水平：PTGI评分≥58分；低PTG水平：PTGI评分<58分。②患者入院后发放一般资料调查表：统计患者的性别(男、女)，年龄(22～40岁、41～65岁)，受教育程度(初中及以下、初中以上)，家庭月收入(≤4000元、<4000元)，配偶状况(有、无)，宗教信仰状况(有、无)，疾病类型(类风湿性膝关节炎、退变性膝关节炎)，发病部位(左膝、右膝)。③TKA术后统计患者疼痛性质：胀痛，刺痛，酸麻痛。采用领悟社会支持量表(PSSS)[6]评估患者的领悟社会支持水平，该表包括家庭支持、亲朋支持、其他支持共3个维度12个问题，采用1～7分计分法，满分84分，评分越高表示患者的领悟社会支持水平越高，<36分为低水平、37～60分为中水平、>60分为高水平。采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[7]评估患者的焦虑程度，该表包括焦虑心境、抑郁心境、失眠、心血管系统症状、胃肠道症状、肌肉系统症状、感觉系统症状、呼吸系统症状、泌尿系统症状、自主神经症状、认知功能、害怕、紧张、谈话时表现，共14个项目，采用0～4分计分法，满分56分，患者得分>14分表示有焦虑心理。采用汉密顿抑郁量表(HAMD)[8]评估患者抑郁程度，该表包括抑郁情绪、睡眠不深、末段失眠、工作及兴趣、阻滞、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体重下降、自知力、早晚情绪变化、人格解体或现实解体、偏执、强迫症、能力衰退感、绝望感、有罪感、自卑感、自杀、激越、入睡困难，共24个项目，其中14个项目采用0～4分计分法、10个项目采用0～2分计分法，满分76分，患者得分>20分表示有抑郁心理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件处理数据。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；TKA术后急性疼痛患者PTG水平影响因素的多因素分析采用Logistic回归分析检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TKA术后急性疼痛患者PTG状况 100例TKA术后急性疼痛患者中，高PTG水平38例、占38.00%，低PTG水平62例、占62.00%。100例患者的人际关系评分为(17.47±3.01)分，新可能性评分为(12.29±2.98)分，个体力量评分为(12.12±2.13)分，精神变化评分为(6.21±1.47)分，对生活的欣赏评分为(8.01±1.78)分，总分为(56.10±7.23)分。

2.2 影响因素单因素分析 单因素分析显示，性别、年龄、配偶状况、宗教信仰状况、疾病类型、发病部位、疼痛性质、焦虑对TKA术后急性疼痛患者的PTG水平影响无统计学意义(P>0.05)，受教育程度、家庭月收入、领悟社会支持水平、抑郁可能是患者PTG水平的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 TKA术后急性疼痛患者PTG低水平的单因素分析(例)

2.3 多因素Logistic回归分析 以TKA术后急性疼痛患者的PTG水平为因变量，PTG低水平赋值为“1”，PTG高水平赋值为“0”；以受教育程度、家庭月收入、领悟社会支持水平、抑郁为自变量并赋值，具体赋值见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，受教育程度(初中及以下)、家庭月收入(≤4000元)、领悟社会支持水平(低水平)、抑郁(是)是TKA术后急性疼痛患者PTG低水平的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 TKA术后急性疼痛患者PTG水平的影响因素自变量赋值表

3 讨论

PTG可以从思维、心理、认知等多方面影响外科手术患者术后恢复，故近年来对PTG的研究愈发受到临床重视。TKA常并发急性疼痛，危害患者心理健康，进而影响患者PTG水平。本研究显示，100例TKA术后急性疼痛患者中，高PTG水平的患者仅占38.00%，且100例患者的PTGI各维度评分及总分均处于较低水平，提示TKA术后急性疼痛患者的PTG状况普遍不佳。而明确TKA术后急性疼痛患者PTG水平的影响因素，有利于指导临床进行合理干预，改善患者PTG状况，促进患者术后恢复。

本研究经初步单因素分析发现，受教育程度、家庭月收入、领悟社会支持水平与抑郁可能是TKA术后急性疼痛患者PTG水平的影响因素；据此进一步行多因素Logistic回归分析发现，受教育程度在初中及以下、家庭月收入≤4000元、领悟社会支持水平低与抑郁是TKA术后急性疼痛患者PTG低水平的影响因素。受教育程度低的患者对术后急性疼痛的认知较为片面，可能会出现“疼痛无法改善”“疼痛长期存在”“疼痛是由更严重的疾病引发”等消极观念，使得患者不能积极应对创伤。此外，受教育程度低会影响TKA患者与医护人员的交流，导致患者消极情绪难以被排解甚至不断加重，继而PTG水平低下[9]。因此，对受教育程度低的TKA患者，医护人员应采用通俗易懂的健康教育方式，告知其术后急性疼痛是可控的，并对患者疼痛知识进行量化评估，为健康教育方案的制定提供参考[10]。医护人员还应亲切、耐心地对患者进行心理干预，消除患者不良情绪。家庭经济状况差的TKA患者面临的经济负担较重，也会导致消极情绪，进而影响患者PTG水平。对此类患者，医护人员应告知其保持良好心态与较高依从性有助于术后恢复，可缩短住院时间，继而减少住院费用。此外，医护人员还应提升干预质量，采用多学科联合的护理模式，以缩短患者住院时间[11]。既往研究已证实，良好的社会支持可为个体提供满意的生存环境与交流体验，增强个体对生活的信心，是提高个体PTG水平的重要因素[12]。本研究发现，领悟社会支持能力水平对TKA术后急性疼痛患者PTG状况的改善同样重要。领悟社会支持是个体主观上能感受到的社会支持，提高领悟社会支持水平可使个体更好地感受到理解、支持与尊重，继而获得良好情绪体验，改善自身应对创伤的方式[13]。此外，住院患者领悟社会支持水平高也有助于良好医患、护患关系的建立，进而提升干预质量[14]。相关报告指出，受教育程度会影响住院患者领悟社会支持水平[15]。可见在TKA手术患者的健康教育中加入社会支持相关知识的讲解十分重要，有利于提升患者领悟社会支持水平和术后PTG水平提升。抑郁是患者术后常出现的不良心理，会导致患者情绪低落、意志衰退，不利于改善PTG水平。焦点解决短程治疗能引导人认识自身能力与优势，接纳与承诺疗法则能引导人接纳自身的负性情绪并做出积极应对；有研究证明，以上两种干预模式可改善骨科手术患者术后焦虑、抑郁心理，提高患者生活质量[16-17]。本研究显示，焦虑对TKA术后急性疼痛患者的PTG水平影响无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能在于本研究属于回顾性分析，病例的选取受限。因此，TKA术后急性疼痛患者PTG水平的影响因素，仍需开展大样本前瞻性研究。

综上所述，TKA术后急性疼痛患者的PTG状况普遍不佳，受教育程度低、家庭月收入低、领悟社会支持水平低与抑郁是患者PTG水平低的影响因素，而改善健康教育与心理干预的方式、提升干预质量、讲解社会支持相关知识、应用对抑郁有效的特殊护理模式等是改善患者PTG状况的可靠措施。