常见肠杆菌科细菌耐药性与抗菌药物应用的相关性

陈 娟，陈如寿，王小丽，吴淑华，邢诒雄，罗 敏

(三亚中心医院药学部，三亚 572000)

随着抗菌药物的大量使用，肠杆菌科细菌耐药率呈逐年上升的趋势，尤其耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)引起的感染，病情进展快，并发症发生率和死亡率高[1]。三亚中心医院(以下简称我院)是海南南部地区综合性三甲医院，感染性疾病患者较多，抗菌药物用量逐年上升，本研究回顾性调查和分析了2014～2018年我院常见肠杆菌科细菌的耐药率和抗菌药物的用药频度(DDDs)变化趋势及两者的相关性，以期为本地区有效遏制肠杆菌科细菌耐药变迁和指导临床选择合理用药方案提供科学依据[2-3]。

1 资料与方法

1.1微生物学资料 收集我院2014～2018年送检标本。入选标准:分离出肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌并做药物敏感性试验。排除标准:环境监测标本、门诊送检标本。最终从符合要求的标本中获得大肠埃希菌标本共1 811份和肺炎克雷伯菌标本共3 037份。

1.2细菌鉴定与药敏试验 严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)标准与步骤进行细菌鉴定，采用法国梅里埃公司的VITEK-32型微生物鉴定分析仪对细菌进行鉴定与药敏最低抑菌浓度(MIC)检测。

1.3抗菌药物使用强度(AUD) 用医院HIS系统统计2014～2018年抗菌药物的使用量数据。AUD=DDDs×100÷同期收治患者住院时间，DDDs=总用药量÷抗菌药物限定日剂量(DDD)。其中DDD根据WHO推荐的药物日剂量确定。某类抗菌药物AUD为该类各抗菌药物AUD之和。

1.4数据处理 采用WHONET 5.5软件分析细菌耐药监测数据，采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。采用时间序列分析的线性回归分析评估细菌检出率、细菌耐药率、抗菌药物DDDs的变化趋势；符合双变量正态分布的数据采用Pearson比较，不符合双变量正态分布时采用Spearman相关系数分析，相关系数用r表示，r>0.8表示高度相关，P<0.05表示差异有统计学意义。采用多因素线性回归分析细菌耐药率和抗菌药物DDDs间的线性关系，以耐药率为因变量、抗菌药物DDDs为自变量，以调整R2值为影响程度评价指标，其值越大表示自变量受因变量的影响程度越大，方差膨胀因子(VIF)小于10，提示数据不存在多重共线性。

2 结果

2.1抗菌药物使用情况 2014～2018年门诊和住院患者常用抗菌药物有10类，其中青霉素类、头孢类(尤其三代头孢类)、喹诺酮类和大环内酯类药物使用量较大，DDDs排序前3 位的抗菌药物为头孢呋辛、左氧氟沙星和哌拉西林他唑巴坦，见表1。

表1 2014～2018年抗肠杆菌科细菌药物的DDDs值

2.2病原菌检出及标本来源情况 2014～2018年，检出病原菌共25 401株，见表2；以革兰氏阴性杆菌为主(15 767株，62.07%)，其中肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯杆菌4 296株(16.91%)，大肠埃希菌2 527株(9.95%)，阴沟肠杆菌588株(2.31%)。2014～2018年，检出病原菌来源于痰868株(34.35%)、尿液777株(30.75%)、分泌液439株(17.37%)等；肺炎克雷伯杆菌共检出4 296株，其中来源于痰3 271株(76.14%)、分泌液376株(8.75%)、尿液197株(4.59%)等；阴沟肠杆菌共检出588株，分别来源于痰338株(57.48%)、分泌液144株(24.49%)、尿液39株(6.63%)等。常见肠杆菌科细菌检出率最高的科室为神经外科，检出1 130株(30.23%)，其次是儿科，检出802株(27.95%)，再次是新生儿科，检出611株(43.89%)。

表2 2014～2018年常见病原菌的检出情况

2.3常见肠杆菌科细菌的耐药率与抗菌药物DDDs的相关性 常见肠杆菌科细菌耐药率和抗菌药物DDDs均呈正态分布，故使用Pearson系数进行相关性分析。2014～2018年，常见肠杆菌科细菌对喹诺酮类药物和氨曲南耐药率最高，对酶抑制剂复合制剂和亚胺培南耐药率呈逐年下降趋势。其中大肠埃希菌对喹诺酮类药物和头孢曲松的耐药率高于40%，肺炎克雷伯杆菌对头孢曲松和头孢他定的耐药率较大肠埃希菌和阴沟肠杆菌低；阴沟肠杆菌对抗菌药物耐药率呈下降趋势(P<0.05)，2018年对酶抑制剂复合制剂、亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星耐药率已下降至10%左右。大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率与哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南和阿米卡星的DDDs呈正相关；对环丙沙星的耐药率与哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南和阿米卡星的DDDs呈正相关；对亚胺培南的耐药率与头孢曲松的DDDs呈正相关，但与哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南和阿米卡星的DDDs呈显著负相关；对阿米卡星的耐药率与头孢他定的DDDs呈正相关，但与环丙沙星的DDDs呈负相关；对氨曲南的耐药率与环丙沙星的DDDs呈显著正相关，但与头孢他定的DDDs呈负相关。大肠埃希菌对头孢西丁的耐药率与氨曲南的DDDs呈负相关，见表3。除氨曲南和头孢西丁外，肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶和环丙沙星的耐药率与其他抗菌药物的DDDs均呈正相关；对阿米卡星的耐药率与头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶的DDDs呈正相关；但对氨曲南的耐药率与头孢呋辛、头孢曲松和头孢他啶的DDDs呈负相关；除氨曲南外，肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南的耐药率与其他抗菌药物的DDDs均呈显著负相关，见表4。阴沟肠杆菌对头孢他啶的耐药率与哌拉西林他唑巴坦的DDDs呈显著正相关，与头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星的DDDs呈正相关；除头孢呋辛、头孢曲松、氨曲南和头孢西丁外，阴沟肠杆菌对环丙沙星的耐药率与其他抗菌药物的DDDs均呈正相关，其中与哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的DDDs均呈显著正相关；但对亚胺培南的耐药率与哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星的DDDs呈显著负相关，与头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星的DDDs呈负相关；对哌拉西林他唑巴坦和氨曲南的耐药率与DDDs呈负相关，见表5。

表3 2014～2018年抗菌药物DDDs与大肠埃希菌耐药率的相关性

表4 2014～2018年抗菌药物DDDs与肺炎克雷伯杆菌耐药率的相关性

表5 2014～2018年抗菌药物DDDs与阴沟肠杆菌耐药率的相关性

2.4细菌耐药率与抗菌药物DDDs的线性回归分析 将Pearson分析结果中P<0.05的自变量纳入多重线性回归分析，以细菌对抗菌药物的耐药率为因变量，以抗菌药物DDDs为自变量，进行多重线性回归分析，Pearson分析结果显示，肠杆菌科细菌对头孢他啶、环丙沙星的耐药率与亚胺培南的DDDs呈高度负相关；大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南的耐药率分别与头孢西丁、环丙沙星、阿米卡星的DDDs呈高度正相关；肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星的耐药率与头孢他啶的DDDs呈正相关，阴沟肠杆菌对头孢他啶的耐药率与阿米卡星的DDDs呈正相关；大肠埃希菌和阴沟肠杆菌对氨曲南的耐药率分别与头孢西丁呈正相关、与哌拉西林他唑巴坦呈负相关，见表6。

表6 常见肠杆菌科细菌耐药率的线性回归分析

3 讨论

中国细菌耐药监测网(CHINET)报告显示，细菌耐药性具有地域特点，不同地区间耐药率有较大差异[4]。一项多国的研究[5]显示，不同经济发展地区儿童患者具有不同的细菌定植特征。在一定区域内，抗菌药物品种和使用量的变化可导致细菌整体耐药水平的相应变化[6]。有研究显示，细菌的耐药水平与抗菌药物的用量存在一定的量化关系[7-8]，其对某种抗菌药物的耐药率不仅与该种抗菌药物的用量有关，与其他品种抗菌药物的用量也存在一定相关性[9-10]。

此次研究结果显示，肠杆菌科细菌是医院检出标本中重要的病原菌，检出率和耐药率呈逐年上升的趋势，其中肺炎克雷伯杆菌耐药率增长幅度已超过鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。2015～2018年我院检出的常见肠杆菌科细菌主要为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌，其中肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌在各年度的检出率均位列前5位，其检出率在6%～21%范围内，与国内相关报道一致[11-12]。肺炎克雷伯杆菌的检出率呈逐年波浪式增加趋势，2015年开始已成为我院检出率最高的细菌，与CHINET报道结果一致[13-15]。

2014～2015年常见肠杆菌科细菌耐药率均较其他年份高，由于2014年医院开始对抗菌药物的应用进行专项整治和管控，仅有少部分抗菌药物的使用得到有效控制。有研究指出，抗菌药物的使用量对耐药率的影响存在一定的滞后性[16]，这可能也是本研究结果不同于文献报道[17]的原因之一，但仍有待于进一步的研究予以确证。整体来看，常见肠杆菌科细菌均对氨曲南的耐药率较高，对酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类耐药率呈逐年下降趋势。

本研究结果显示，我院常见肠杆菌科细菌耐药性与某些抗菌药物的DDDs存在一定的相关性，通过进一步多元线性回归分析发现，其对亚胺培南的耐药率与头孢西丁、环丙沙星、阿米卡星的DDDs呈正向线性相关，提示降低头霉素类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物的DDDs可降低碳青霉烯类药物的耐药率。目前认为肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药的原因有碳青霉烯酶的产生、外排泵高表达、外膜蛋白缺失或数量减少、Ampc酶持续高产以及药物作用靶位的改变，但主要与碳青霉烯酶的产生有关[18-20]，虽然近3年我院肠杆菌科细菌对亚胺培南的耐药率较低(10%左右)，但我国经济发达地区均报告肠杆菌科细菌，尤其是肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率逐年增高。因此，医院应加强对碳青霉烯类药物合理使用的监控，通过降低其他相关药物的使用量来辅助遏制耐药性的发展，同时临床使用碳青霉烯类药物均需结合细菌培养和药敏试验结果，严格执行医院感染专家会诊后方可使用，建议临床使用碳青霉烯类药物用于重症感染或其他药物无效的感染性疾病的诊治，但注意尽早降阶梯治疗。

综上所述，要遏制肠杆菌科细菌的耐药性，除根据其耐药性与抗菌药物使用相关性分析结果针对性控制抗菌药物的使用外，临床还应严格执行抗菌药物分级管理制度，提高病原菌的送检率，加强细菌多重耐药性监测及预警，根据药敏试验结果和抗菌药物的药代动力学/药效学(PK/PD)特点，结合药物血药浓度(TDM)监测结果合理选择抗菌药物，实施个体化治疗方案。除此之外，医院应加强消毒，严格执行无菌操作，加大院内感染的控制力度；医务科、感染相关科室、微生物室、临床药学应密切配合，针对不同科室开展个体化抗菌药物合理使用知识培训，充分发挥医务科的行政干预与抗感染多学科诊疗团队的技术支持作用。同时临床药师应提升自身抗菌药物临床应用的点评和分析水平，加强对抗菌药物医嘱的审核、干预力度，及时反馈不合理用药情况。通过多部门共同配合，实施科学、规范的管理措施，加强抗菌药物合理应用的管控，促进抗菌药物的合理使用，减少和遏制细菌耐药，从而提高抗感染治疗的有效性、安全性及经济性。