重症肺炎合并肺结核患者的病原菌分布及耐药性分析

孙 杰，李 根，张友桂，荣 令

(亳州市人民医院，亳州 236800)

重症肺炎主要是由于抵抗力低下、合并细菌感染等原因所引起的，免疫力低下的人群发病率较高[1]，主要的临床表现是血压下降、呼吸频率增快等，若不积极干预治疗，可能会引起呼吸衰竭或败血症等情况[2]。肺结核(PTB)可引发重症肺炎等并发症。PTB合并重症肺炎的发病率较高，因病原菌组成结构复杂，临床治疗难度大，结核病的耐药性为主要诱发因素，能随着耐药性增加，进展成重症肺炎[3-4]。因此，及时了解并分析重症肺炎合并PTB的耐药性，对于该病的防控具有重要意义。

利奈唑胺能通过控制核糖核酸(RNA)合成的初始阶段，从而产生抑制细菌的作用[5]。由于它对细菌独特的作用机制，还未出现过交叉耐药现象，也不易诱导体外产生耐药性[6-7]。因此，本文将对重症肺炎合并PTB患者的病原菌分布、耐药性以及利奈唑胺对此病的治疗效果进行分析。

1 研究对象和方法

1.1研究对象和分组 将166例重症肺炎合并PTB患者按照治疗方法不同分为亚胺培南联合利奈唑胺(YL)组和亚胺培南联合万古霉素(YW)组，各83例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者的一般资料

1.2纳入标准 临床表现等符合官方的重症肺炎合并PTB的诊断标准；治疗依从性佳；无严重的肝肾功能损害；患者本人或家属已签署知情同意书；无精神病和传染病；对本试验所涉及药物不过敏。

1.3检测及观察指标 ①记录患者痰标本中病原菌分布情况：在晨起刷牙后使用无菌生理盐水漱口3次，并将深部痰液咳出，弃掉第1次痰液，留取10 mL左右放入无菌盒内，在1 h内进行痰培养，于光学显微镜下检查。②记录常见的革兰氏阳性菌和革兰氏阳性菌对几种药物的耐药情况，根据《全国临床检验操作规程》第3版进行细菌培养、鉴定操作；根据临床、实验室标准协会制定的纸片扩散法抗菌药物敏感性实验执行标准第17版实施操作，采用全自动微生物分析仪实施鉴定，所有操作均严格参照说明书执行。③通过对比2组治疗后的细菌清除率判断药物疗效。按官方判定标准，细菌清除情况可分为清除、假设清除、替换、未清除和再感染5种情况。

1.4治疗方法 2组患者均给予PTB基础药物治疗，包括利福平、异烟肼、护肝片和维生素等。根据药敏试验对2组患者进行用药，YL组用亚胺培南(珠海联邦制药集团，规格：100 mg)联合利奈唑胺(Pfizer Pharmaceuticals LLC(美国)，规格：600 mg)进行治疗，亚胺培南每日2 g，分2次静脉滴注，最大剂量不能超过每日4 g，静脉滴注速度为30 min 500 mL为宜；利奈唑胺：每12 h 600 mg静注或口服。YW 组采用亚胺培南联合万古霉素(上海哈灵生物科技有限公司，规格100 mg)治疗，亚胺培南治疗同YL组，万古霉素口服，每次125 mL，每日2次，每日剂量不超过4 g，2组患者连续治疗2周。

2 结果

2.1病原菌分布及构成比 本次试验166例患者中共培养出菌株188株，革兰氏阴性菌比例最大(57.45%)，其次是革兰氏阳性菌(38.83%)，真菌所占比例最小(3.72%)。见表2。

表2 188株病原菌的分布及构成比

2.2革兰氏阳性菌耐药性研究 将感染率较高的革兰氏阳性菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌做耐药性分析，结果显示,利奈唑胺对上述革兰氏阳性菌的耐药率皆为0%，其次为万古霉素，耐药率皆小于10%，红霉素、青霉素、克林霉素等对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌耐药性较高，见表3。

表3 革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药性

2.3革兰氏阴性菌耐药性研究 将感染率较高的革兰氏阴性菌肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌做耐药性分析，结果显示，亚胺培南对上述3种细菌的耐药率分别为5.26%、17.39%、9.52%，耐药率较高的抗菌药物有红霉素、青霉素及克林霉素等，见表4。

表4 革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药性

2.42组患者治疗后细菌清除率比较 YL组的细菌清除率略高于YW组，YL组清除、假设清除和替换人数均多于YW组，但组间比较差异无统计学意义(χ2=0.276，P=0.599)，见表5。

表5 2组患者治疗后细菌清除率比较 (n=83)

3 结论

近年来PTB发病率再次上升的原因多为耐药结核[8]。人体感染PTB后引起免疫功能降低，肺结构组织和功能长期受不同程度的损害，当合并其他细菌感染后，极易造成肺部感染，该病的治疗难度极大[9]。且治疗重症肺炎合并PTB会反复使用较多抗菌药物，使其耐药率越来越高[10]。

本研究结果表明，重症肺炎合并PTB患者病原菌以革兰氏阴性菌为主(包括肺炎克雷伯杆菌等5种)，其次是革兰氏阳性菌(包括肺炎链球菌等4种)。有学者在探讨PTB合并重症肺炎患者的病原菌分布及耐药性的文献中指出，在分离出的103株病原菌中，革兰氏阴性菌占51.1%,革兰氏阳性菌占46.4%，未发现对利奈唑胺耐药的菌株，得出利奈唑胺有可能是可有效治疗重症肺炎的药物[11-12]。有专家在文献中指出，分离出的总菌株数为 544 株，阳性率为 32.19%，在所有分离出的菌株中主要以革兰氏阴性菌为主，共468株，占总菌株数的 86.03%，主要包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌；革兰氏阳性菌共 34 株，占 6.25%，以金黄色葡萄球菌为主；真菌共 42 株，占7.72%，主要以白色假丝酵母菌为主。在所有培养出的菌株中主要以革兰氏阴性菌为主，其中以鲍曼不动杆菌最多见；最常见的几种革兰氏阴性菌及金黄色葡萄球菌对多数临床常用抗菌药物均表现出了较高的耐药率；常见的耐药菌对临床常用抗菌药物的耐药率总体呈逐年上升趋势[13]。金黄色葡萄球菌对多种抗菌药物表现出较高的耐药率，在抗菌药物的选择上相对比较困难。在所有送检的重症肺炎合并PTB患者的唾液中培养出的革兰氏阳性菌株中，以金黄色葡萄球菌最常见。

本文将感染率较高的革兰氏阳性菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌做耐药性分析，结果显示，利奈唑胺对上述革兰氏阳性菌的耐药率皆为0%，其次为万古霉素，耐药率皆小于10.00%，红霉素、青霉素、克林霉素等对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的耐药性较高。将感染率较高的革兰氏阴性菌肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌做耐药性分析，结果显示，亚胺培南对上述3种细菌的耐药率较低，耐药率较高的抗菌药物有红霉素、青霉素及克林霉素等。从治疗效果来看，亚胺培南联合利奈唑胺对细菌的清除率优于亚胺培南联合万古霉素。利奈唑胺有其独特的抗菌活性，主要用于治疗由革兰氏阳性菌所引起的感染，也可用于治疗由万古霉素肠球菌引起的败血症[14-15]。利奈唑胺属于新型噁唑烷酮类广谱抗革兰氏阳性球菌药物，也是细菌蛋白合成抑制剂，相比其他药物有所不同，其对肽基转移酶活性不会产生影响，而是选择性地与 50S亚单位核糖体结合，作用于RNA翻译的初始阶段，对细菌合成蛋白产生抑制[16]。有学者指出，利奈唑胺应用在老年重症肺炎中效果明显，原因主要在于，利奈唑胺能很强地抑制感染细菌，而且可在终止蛋白质合成最早阶段产生作用；利奈唑胺蛋白结合率约为30%，分布容积为50 L，比细胞外容积更大，故而组织穿透性很强，可快速分布到不同脏器组织中，而且在炎症组织中的浓度比在血清中的药物浓度更高。有研究显示，该药物在肺上皮细胞液中的穿透性高达100%，因此利奈唑胺有很好的药代动力学与细菌清除作用，效果更佳[17-18]。利奈唑胺不与其他抗菌药物产生交叉耐药性，能在多重耐药革兰氏阳性球菌感染疾病中使用，尤其是耐标或MRSA感染引发的肺炎，治疗效果显著。有专家提出,利奈唑胺对重症肺炎合并PTB患者的病情恢复较好，可以促进病情的恢复,增强免疫功能[19-20]，但利奈唑胺价格较贵，临床可用于万古霉素耐药患者。

综上所述，重症肺炎患者的病原菌分布具有独特性，利奈唑胺对于以革兰氏阳性菌感染为主导的重症肺炎合并PTB的治疗效果明确，对细菌的清除率更高，可在临床推广使用。