维持性血液透析患者新发透析相关心房颤动的危险因素

郑昌志，燕雯雯，罗寅亮，束永兵

安徽省六安市中医院肾病科，六安 237006

维持性血液透析是目前治疗终末期肾病的主要治疗方法之一，虽然目前维持性血液透析的应用较为成熟和普遍，能有效延长患者的生存时间，但是部分患者在透析过程中会出现多种并发症，对患者的预后和生活质量产生了较大影响[1-2]。其中心房颤动是维持性血液透析患者常见的心律失常类型之一，在多个临床研究中显示，维持性血液透析患者中心房颤动发生率为2.8%～27.0%，其发病率相对一般人群较高[3-4]。心房颤动的发生增加患者脑卒中发生的概率，进而增加疾病的致残率及致死率，因维持性血液透析患者在预防性应用抗凝药物时会增加机体出血风险，给脑卒中的预防带来困难[5-6]。因此有学者提出及早地识别心房颤动危险因素，及时给予干预能够降低心房颤动的发生，也会降低脑卒中发生风险，目前关于维持性血液透析新发心房颤动的研究较少[7]。基于此，本次研究探讨维持性血液透析患者新发透析相关性心房颤动的风险因素，为早期识别和预测新发透析相关性心房颤动提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析的方法，选取2016年1月至2019年1月在我院接受维持性血液透析的276例患者病历资料。所有患者按照是否合并新发心房颤动分为心房颤动组(32例)和非心房颤动组(244例)。两组患者在性别、吸烟史、饮酒史、文化程度、体质指数、高血压病史、糖尿病病史等方面比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合维持性血液透析标准；②年龄≥18岁；③长期在我院接受维持性血液透析；④既往无心房颤动等心律失常；⑤甲状腺功能正常；⑥新发心房颤动者。排除标准：①既往有心房颤动病史；②临床资料缺失；③维持性血液透析不规律；④合并急性冠脉综合征、心脏瓣膜病以及器质性心脏病；⑤甲状腺功能亢进。所有患者在治疗时均签署知情同意书，该研究有关伦理问题已经呈报到我院伦理委员会获批。

1.3 方法 指定我科室两名医生负责资料的收集与核对，由心内科一名副主任医师负责对患者治疗期间心电图进行核实诊断。

2 结果

2.1 临床资料对比 两组年龄、心力衰竭、冠心病、室间隔厚度、透析血流量、C反应蛋白、透析时间、血B型钠尿肽方面比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 维持性血液透析患者新发透析相关性心房颤动的单因素分析 单因素logistic回归分析显示，年龄、心力衰竭、冠心病、右心房内径、左心房内径、室间隔厚度、透析血流量、C反应蛋白是维持性血液透析患者新发透析相关性心房颤动的因素，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 维持性血液透析患者新发透析相关性心房颤动的单因素logistic回归分析结果

2.3 维持性血液透析患者新发透析相关性心房颤动的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，年龄、心力衰竭、室间隔厚度、C反应蛋白是维持性血液透析患者新发透析相关性心房颤动的危险因素，差异有统计学意义(P< 0.05),见表3。

表3 维持性血液透析患者新发透析相关性心房颤动多因素logistic回归分析结果

2.4 危险因素预测维持性血液透析患者发生心房颤动的ROC曲线 对年龄、心力衰竭、室间隔厚度、C反应蛋白预测维持性血液透析患者发生心房颤动绘制ROC曲线，结果显示，室间隔厚度预测曲线下面积最大，为0.819，最佳临界值为12.20 mm时，敏感度为87.50%，特异度为51.79%,见表4。

表4 危险因素预测维持性血液透析患者发生心房颤动的ROC曲线

3 讨论

心房颤动是维持性血液透析患者的一种常见的心律失常，其患病率比一般人群要高得多。国外大量的队列和横断面研究均提示血液透析患者的心房颤动患病率在2.8%～27.0%之间，我国这类临床的报道相对较少，了解血液透析患者发生心房颤动的情况，可以作为预防患者发生心房颤动以及采取进一步的治疗提供一定的临床经验。本次研究logistic回归分析结果显示，年龄越大、出现心力衰竭、室间隔厚度增加、C反应蛋白升高是维持性血液透析患者发生透析相关性心房颤动的危险因素，其中室间隔厚度增加的预测价值最高。

心房颤动在临床上主要表现心率过快且跳动不规则，心房颤动时最高心率可以达到300～600次/min，导致心房收缩能力丧失，进而使心房内的血液瘀滞容易形成血栓，形成的血栓则会随着血液流动至全身各个部位，导致机体血管栓塞，到脑部时会引起脑卒中[8]。在合并维持行血液透析患者中，其心房颤动的发病率也明显增加，不仅给患者本身带来不利影响，同时还对血液透析过程增加了风险[9]。心房颤动的治疗中多采取预防性应用抗凝药物，但在维持性血液透析患者中，抗凝药物的使用给透析带来了极大的风险，目前临床上也在不断探索有效、安全的用药方案[10]。

在维持性血液透析患者中，发生心房颤动的机制较为复杂，患者自身因为容量负荷增加以及神经激素分泌的异常，致使患者心房以及心室内容量负荷压力增加，进而导致心脏结构和生物电生理的变化，促进心房颤动的发生[11]。同时，炎症以及氧化应激在心房颤动的发生中起到重要作用，有研究[12]显示心房颤动患者中存在明显的炎性细胞浸润、心肌细胞纤维化等。动物研究显示慢性心房颤动中伴有炎性反应增加、脂肪分解增加以及心肌细胞纤维化。在维持性血液透析患者中氧化应激程度增加，与自身氧化物质增多以及抗氧化物质的合成降低有关。

本次研究在维持性血液透析患者中，透析相关性心房颤动发生率为11.59%。与多个文献报道结果相似[13-14]。logistic回归分析结果显示，年龄、心力衰竭、室间隔厚度、C反应蛋白是维持性血液透析患者发生透析相关性心房颤动的危险因素。Königsbrügge等[15]研究显示，性别和临床参数是维持性血液透析患者发生心房颤动的危险因素。杜涛[16]研究则显示，冠心病、透析以及血磷是老年肾病新发心房颤动的危险因素。与本次结果有差别。分析原因可能为各个研究的目的和实验对象不同，导致结果不一致，也有可能为样本量较少导致。既往研究[17-18]也提示，年龄的增加会导致人群发生心房颤动的风险提高，对于高年龄维持性血液透析患者，其发生心房颤动的风险则进一步增加。对于合并心力衰竭患者，其已经提示心脏结构和血流动力学发生改变，而心力衰竭也会导致心房内压力增加和血液瘀滞增多，进而增加心房颤动的风险。室间隔厚度是反映心脏结构的指标之一，心脏结构的变化导致生理功能发生变化，导致心脏电生理变化，增加了发生心房颤动的风险。C反应蛋白是主要的炎性指标之一，能够有效反映机体的炎症水平，Seefried等[19]研究提示，C反应蛋白是影响心房颤动的危险因素。

在年龄、心力衰竭、室间隔厚度、C反应蛋白预测维持性血液透析患者发生透析相关性心房颤动的价值判断中，几个因素均具有一定价值，其中室间隔厚度预测价值最高。而于海波等[20]研究中显示，年龄、透析方式、透析中血流量以及左心房内径均能够预测维持性血液透析患者发生心房颤动，其中透析中血流量预测价值最高，结果有差异，考虑可能为样本选择性偏倚导致。

综上所述，在维持性血液透析患者中，年龄越大、发生心力衰竭、室间隔厚度增加、C反应蛋白升高是新发透析相关性心房颤动的风险因素，年龄、心力衰竭、室间隔厚度、C反应蛋白在预测新发透析相关性心房颤动中均具有一定价值，其中室间隔厚度预测价值最高。