超声造影对肾脏实性肿瘤的诊断价值

刘阳，陈双喜，朱丽，李建春，叶瑞忠，王立刚，范小明

浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院超声医学科，杭州 310014

随着超声造影技术(CEUS)的广泛开展，其在实性脏器如肝肿瘤的鉴别中的诊断价值已得到认可[1]，CEUS对肾实性占位性病变的评估仍在进一步深入研究中。由于良恶性实性肿瘤的生物学行为不同，术前明确病变性质，有助于临床制定诊疗计划[2]。本文回顾性分析经手术病理证实的86例患者的肾脏肿瘤超声造影表现，探讨超声造影对肾脏实性肿瘤的诊断价值，旨在深化对肾脏实性肿瘤的认识，提高诊断及鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2018年1月至2020年8月经常规超声发现并行CEUS检查的肾脏实性肿瘤共86例,所有病例均经手术后病理证实。其中男性53例,女性33例；年龄范围28～83岁,年龄(50.90±12.98)岁。其中透明细胞型肾癌(CCRCC)43例，乳头状肾细胞癌(PRCC)9例，嫌色细胞型肾癌(CHRCC)11例；肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)10例及肾嗜酸细胞腺瘤(RO)13例；其中52例无任何症状于体检时发现，13例出现腰部隐痛不适，10例上腹部隐痛，11例表现为肉眼血尿。

1.2 检查方法 常规超声和超声造影均采用GE logiq E9(GE医疗，美国)，3.0～5.0 MHz探头，造影剂采用声诺维(SonoVue，意大利Bracco)，在六氟化硫冻干粉末中加入5 mL的0.9%氯化钠注射溶液，充分震荡。先行常规超声及彩色多普勒超声行常规扫查以记录病灶的大小、回声、数目、血液供应，并选择合适的观察切面，再转换至超声造影模式。所有病例均经肘静脉快速团注1.2 mL造影剂，随后推注5 mL的0.9%氯化钠注射溶液，连续实时观察病灶的增强过程4～5 min。所有患者的超声造影动态资料存盘，并由2名高年资超声科医师采用双盲法分析图像。

2 结果

2.1 肾良恶性肿瘤一般资料及常规超声表现比较 本组研究病例共86例，23例肾良性肿瘤和63例恶性肿瘤在性别和年龄上差异无统计学意义(P> 0.05)，肿瘤的大小在两组病例中差异无统计学意义(P> 0.05)。肿块内部常规超声回声强度在良恶性肿块中的分布差异有统计学意义(P< 0.05)，对组间行两两比较：良恶性肿瘤在高回声与低回声中的分布差异有统计学意义，两组肿瘤内部回声的均匀程度差异无统计学意义。见表1。

表1 肾良恶性肿瘤患者一般资料及常规超声表现

2.2 肾良恶性肿瘤在超声造影中灌注特征、消退特征及增强模式中分布情况的比较 良性组肾肿瘤和恶性组肾肿瘤在灌注相、消退相及强化模式中两组差异均无统计学意义。22例肾恶性肿瘤在CEUS中周围出现环状增强，病灶周围出现环状增强在良恶性病变的表现差异有统计学意义。见表2。

2.3 不同病理类型肾肿瘤的超声造影特征比较 本组研究中恶性肾肿瘤病理类型：43例CCRCC、9例PRCC、11例CHRCC，良性肾肿瘤病理类型：10例AML、13例RO。不同病理类型的肾肿瘤超声造影特征的比较均采用Fisher精确概率法进行分析，各组病例CEUS灌注相中差异有统计学意义(P< 0.05)，消退相及增强模式中各组差异无统计学意义(见表3)。灌注相中进一步对不同病理类型的肾肿瘤的CEUS中分布情况行两两比较：肿块内部高增强在CCRCC与PRCC、CHRCC及AML中差异有统计学意义；等增强中CCRCC与PRCC差异有统计学意义；CEUS中出现环状增强的病例均为CCRCC(见表2)。

表2 肾良恶性肿瘤超声造影特征的比较(例)

表3 不同病理类型肾肿瘤的超声造影特征比较(例)

3 讨论

肾脏实性占位性病变中恶性肿瘤主要为:CCRCC、PRCC及CHRCC等，以CCRCC最常见，PRCC次之；良性肿瘤中最常见的为AML、其次为RO[3]。对于肾恶性肿瘤，外科手术为主要治疗手段[4]，虽然小肾癌预后良好，但较大肾癌和晚期肾癌患者预后并不乐观，而良性肿瘤一般无须手术治疗。因此，能否在早期对肾实性肿瘤的性质进行准确判断是决定患者预后的关键。CEUS因操作方便、快捷，且被认为与增强CT有较高的一致性，在临床诊断中的应用越来越多，特别是对于部分因碘过敏无法行增强CT检查的患者以及肾功能不全的患者更具优势[5]。

本研究结果显示肾良恶性肿瘤在常规超声检查中，不同灰阶超声强度的病变在肾良恶性的鉴别中差异有统计学意义(P< 0.05)，但是肾良恶性肿块各类型回声表现存在较多交叉重叠，仅仅依据灰阶超声强度对肿瘤性质的判断仍存在较大困难。彩色多普勒血流成像技术对低速血流不敏感，无法显示病灶内真实血流分布情况，CEUS能够显示肿瘤内部的低速血流，反映病灶内近真实的血流灌注情况，有助于肾实性肿瘤的鉴别诊断。目前的研究认为[6]，超声造影后典型的肾恶性病变灌注期以快速高增强为主，消退期表现为以慢退或快退为主，而肾良性肿瘤的CEUS主要以低增强、慢进慢退为主。在本组研究中，良、恶性两组病例灌注期及消退期造影表现差异无统计学意义(P> 0.05)。分析原因可能为本组研究中行CEUS检查的病例样本分布存在偏倚有关，其次目前健康管理项目中影像设备的大范围筛查，较多病例在早期及病灶体积较小时即被检出，此时肿块内部新生血管密度并无明显差异有关。研究中有22例(25.58%)肾肿瘤在注入造影剂后病灶周围出现环状高增强，该部分患者行手术治疗后，病理均提示为恶性病变。环状高增强区目前认为是肿瘤在生长过程中不断挤压周围肾组织,使该部分组织变性不断纤维化，形成包绕在肿块周围的假性包膜,肿块周围假包膜的有无及完整性是判断手术能否进行部分肾切除术的重要指标[7]，本研究显示CEUS能很好地识别这一征象，为临床提供帮助。

CEUS能够对肾肿瘤病理类型的鉴别提供帮助。本研究显示不同病理类型的肾肿瘤在灌注期及增强模式上差异有统计学意义。RCC中以CCRCC最为常见，占所有RCC的70%～80%。由于有大量的新生血管及丰富的血窦存在于CCRCC的间质内，注入造影剂后肿块内部多表现为高增强。本组研究中对不同亚型RCC灌注期的增强情况进行两两比较，显示CCRCC较PRCC及CHRCC增强强度高，两者差异有统计学意义，灌注期病灶内部高增强可作为CCRCC与其他亚型及良性肿瘤的重要鉴别依据。当肿块周边出现环状高增强时高度提示该肿块的病理类型为CCRCC，该结果与文献报道[8]一致。既往研究显示[9]由于CCRCC为富血液供应肿瘤，较其他亚型的RCC生长速度快，病灶内部常伴有出血、坏死、囊性变及瘢痕灶，注入超声造影剂后该区域表现为不同程度的低灌注或无灌注区，使肿块内部增强呈现为不均匀增强，可以作为诊断CCRCC的重要参考依据，本研究中各组病灶内部不均匀强化差异无统计学意义，分析原因可能为本研究样本量偏少所致，此外，随着影像检查的广泛应用，肾肿瘤的检出率也不断提高，大部分病灶在肿瘤早期即被发现，该时期肿瘤体积相对较小，尚无明显缺血坏死及囊性变，超声造影病灶内部增强相对均匀，因此本组病例中非均匀强化在CCRCC及其他RCC亚型中无明显差异。

PRCC占RCC的5%～15%，病理上PRCC为乏血液供应肿瘤，边界多较清晰。有研究[10]显示PRCC可有假包膜，病灶较大时内部可出现出血坏死及囊性变。本组研究中PRCC行CEUS检查未见明显环状高增强。与CCRCC行两两比较，CEUS灌注期两者超声表现有统计学差异，PRCC在灌注期多数病例表现为低增强或等增强，分析其原因与其生长缓慢，肿瘤间质内部新生血管少有关，这与PRCC病理组织学特征相符合。

CHRCC在肾细胞癌中约占5%，为低度恶性肿瘤，边界清楚，CHRCC内部间质较少，为乏血液供应肿瘤。有研究[11]显示病灶周边可有完整的假包膜，肿块周边可见环状增强，本组研究中该病理类型病例数较少，病灶周围无此征象。超声造影灌注期与PRCC相似，多表现为低或等增强，由于肿块内部出血坏死灶少见，多以均匀强化为主。与文献报道[12-13]相似，CHRCC、PRCC与CCRCC较易鉴别，但CHRCC与PRCC两者超声造影表现类似，诊断较为困难。

AML是肾良性占位性病变中最为常见的肿瘤，为非上皮性肿瘤，边界清，无包膜。CEUS检查中造影剂进出时间及分布情况取决于肿块内部血管、平滑肌及脂肪组织三种成分的比例及病灶内分布范围。大部分肿块内部间质成分多、血管及血窦成分少，血管多发育不良、走行较紊乱，造影剂进入及排出均较困难。CEUS检查时，灌注期大部分表现为不均匀低或等增强，而在消退期高增强、低及等增强均可出现。本组研究中另有2例AML灌注期出现高增强，考虑与该肿瘤内血管成分较多，脂肪成分少有关，此类型AML超声造影与CCRCC难以区别。

RO为肾第二常见的良性肿瘤，肿块边界较为清楚，无明显包膜。RO通常由形态较为一致的细胞构成，质地相对均匀，无明显出血坏死及囊性变。有部分研究[13]显示，部分病灶中央部可有特征性星状瘢痕，CEUS可出现不均匀强化。本组研究该类型肿块较少，造影后增强模式以均匀强化为主。

CEUS在肾肿瘤的鉴别诊断中具有重要的诊断价值，但是对PRCC、CHRCC及RO的鉴别诊断仍较困难，诊断中需结合多种影像学检查综合判断，组织学活检仍是明确诊断的可靠方法。