应用解剖型髓内钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果对比

汪红林，许生领，魏龙雨，贾其余

安徽医科大学附属合肥医院 安徽省合肥市第二人民医院骨科，合肥 230011

髋部骨折已造成影响人类生命健康重要的公共卫生问题之一，世界范围内每年至少有166万人患有髋部骨折，到2050年患者将进一步增加到626万人；研究显示股骨粗隆间骨折占髋部骨折的42%，且占其医疗费用的44%[1-3]。目前学界一直认为外科手术是治疗老年股骨粗隆间骨折的金标准，如何使骨折部位得到良好的复位和稳定的内固定，从而促进患者的早期活动和康复锻炼，一直是临床治愈患者的目标[4]。据报道，应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)具有良好的临床治疗效果，但由于短PFNA为直钉，在部分股骨前弓较大的患者应此术会出现一些并发症和后遗症，如股骨近端与解剖结构不匹配，大腿近端术后疼痛以及主钉远端应力性骨折等。为了解决上述这些弊端，一种叫作解剖型髓内钉(ZNN)的新型植入物被广泛应用，研究表明这种新型的植入物适应了股骨近端的整个解剖结构，具有良好的治疗效果[5-7]。本研究回顾性分析ZNN与PFNA技术治疗股骨粗隆间骨折效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月至2019年10月合肥市第二人民医院骨科收治的65例患有单侧股骨粗隆间骨折患者的病历资料，其中应用ZNN手术治疗32例，行PFNA手术治疗33例。ZNN组男性14例，女性18例；年龄范围65～83岁，年龄(74.4±6.1)岁；左侧19例，右侧13例；骨折类型根据改良的Evans-Jensen分型[8]：Ⅰ型2例、Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例；术前23例合并相关内科基础性疾病，患者受伤至手术时间[(5.1±0.9)d(范围：3～7 d)。PFNA组男15例，女18例；年龄范围66～85岁，年龄(76.6±5.8)岁；左侧17例，右侧16例；骨折按改良的Evans-Jensen分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例，Ⅴ型2例；术前22例合并相关内科基础性疾病，患者受伤至手术时间(5.3±1.0)d(范围:3～8 d)。两组患者在性别、年龄、骨折的类型、骨折的侧别以及入院到手术的时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者有完整的随访资料；(2)年龄≥65岁；(3)单侧新鲜的股骨粗隆间骨折；(4)具有明显的骨折临床症状及体征；(5)术前有双侧髋关节对比X线图像、髋关节CT平扫及三维重建图像。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性骨折；(3)多发性骨折；(4)合并开放性骨折；(5)其他系统性疾病合并症患者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前处置 65例患者手术均采取全身麻醉，仰卧位置于牵引床，双足妥善固定于有保护软垫的足架上，置骨盆于水平位，对抗牵引柱放置于会阴部，臀骶部局部垫高3～4 cm，健侧下肢髋、膝关节屈曲外展固定以利于术中透视，患肢外展、外旋位持续牵引后内收、内旋固定并锁定牵引架，依据C臂透视结果调整牵引强度，按压或上抬骨折近、远端以及微调患肢的内、外旋及内收，尽可能地使骨折断端复位良好，颈干角、前倾角接近恢复正常。如复位困难或复位后骨折端再移位，待患肢消毒后可微创切口，点式复位钳或骨拨等辅助骨折端复位。

1.3.2 ZNN组 切口定位于髂前上棘下3 cm与大转子顶点上3 cm交点为中点的水平，切口约3 cm，切开皮下软组织及髂胫束，单指探及大转子顶点，其偏内侧置开口锥开口，插入导向针，C臂透视正侧位见导针位置满意后，近、远端分别予以扩髓，选用适宜长度的ZNN主钉，安置于瞄准器架后插入髓腔，透视下拟股骨颈拉力钉位置满意后(正位片位于股骨头中央偏下位置，侧位片于股骨头的中央位置)，组装拉力螺钉套管，锐性切开皮肤至阔筋膜，拧紧导针套管使其与股骨外侧皮质充分接触，锁定瞄准器上的末端把手防止拉力螺钉套管退出。钻入拉力螺钉导向针，透视再次确认导针位置良好后，沿拉力套管上方钻入第二枚带螺纹导针以防止股骨头旋转，沿第一枚导向针进行扩钻，置入合适长度的拉力主螺钉后退第二枚防旋螺纹导针，通过拉力钉手柄加压装置，行骨折端加压，置拉力钉手柄水平或垂直后，向主钉内拧入防止拉力螺钉旋转的固定螺钉，根据骨折的稳定程度，沿瞄准器进行远端动静态锁定，拆除瞄准器支架，拧入主钉尾帽。冲洗切口，电凝充分止血，逐层缝合切口，无菌敷料固覆盖切口。

1.3.3 PFNA组 从切口、定位以及主钉的置入基本相同，不同点在于螺旋刀片由打压器锤入后，逆时针旋转加压螺母收紧螺旋刀片行骨折端加压。

1.4 其他处理 术前、术后严格按抗生素使用指南进行预防感染治疗，术后12 h为预防下肢深静脉血栓皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗[9-10]，患者麻醉清醒后及时指导患者行股四头肌等长收缩等功能锻炼；术后3～5 d为髓内钉隐形失血高峰，常规予以复查血常规及生化常规，如血红蛋白< 70 g/L，可根据患者实际情况必要时及时给予输血治疗；术后2周拆线，术后1、3、6、9个月复查X线片，根据骨折愈合情况，指导患者逐渐进行负重行走，同时不定期电话随访患者。

1.5 手术观察指标及术后功能评定 统计两组手术时间，术中出血量，骨折的临床愈合时间，拉力螺钉或螺旋刀片切出、退出、穿透股骨头的数量，感染以及下肢深静脉血栓形成的发生率；统计术后6、12个月门诊随访时视觉模拟评分(VAS)[11]、髋关节Harris评分[12]。

2 结果

2.1 术中及随访情况 65例患者均获得(12.1±1.7)个月(范围：6～18个月)的随访。手术时间、术中失血量之间比较，ZNN组大于PFNA组，差异有统计学意义(P< 0.05)；两组患者骨折临床愈合时间之间差异无统计学意义(P> 0.05)；两组分别出现2例感染，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者术中及随访情况

2.2 术后第6个月和第12个月VAS评分和Harris评分 PFNA组中出现1例螺旋刀片退出，两组患者中均未出现股骨颈拉力螺钉、螺旋刀片切出或穿透股骨头，均未出现下肢深静脉血栓形成。术后6、12个月患者随访时行髋关节Harris评分及VAS疼痛评分，VAS疼痛评分术后6个月ZNN组优于PFNA组，两组差异有统计学意义(P< 0.05)，但术后12个月两组差异无统计学意义(P> 0.05)。髋关节Harris评分中仅疼痛评分术后6个月ZNN组优于PFNA组，两组差异有统计学意义(P< 0.05)，术后12个月时髋关节Harris评分两组差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2,3。ZNN组典型病例见图1，PFNA组典型病例见图2。

表2 两组患者术后6个月和12个月VAS评分[M(P25，P75),分]

表3 两组患者术后6个月和12个月Harris评分分)

图1 应用解剖型髓内钉治疗左股骨粗隆间骨折(Evans-Jensen Ⅲ 型)的X线图：A为术前；B和C为术后1周，示骨折复位及内固定满意；D为术后6月，示骨折愈合

图2 应用股骨近端防旋髓内钉治疗左股骨粗隆间骨折(Evans-Jensen Ⅳ 型)的X线图：A为术前；B为术后5天，示骨折复位及内固定满意；C和D为术后6月，示骨折愈合

3 讨论

根据国家统计局公布的最新数据，截至2019年底，我国65岁以上老年人17 603万人，占总人口的12.6%，表明我国现已进入老龄化社会。随着年龄的增长，老年人口髋部骨折的发生率也随之提高，而老年性股骨粗隆间骨折间是一种常见的低能量骨折，占髋部骨折42%，如何提高老年髋部骨折的治疗效果和远期疗效以及术后功能恢复，已经成为当今世界的热门话题和挑战之一[13-14]。目前股骨粗隆间骨折治疗的金标准是外科手术，良好的骨折复位、坚强的内固定稳定性，是患者行早期下床及康复锻炼减少骨折并发症的根本。现阶段研究表明股骨粗隆间骨折的髓内钉与髓外固定相比，髓内固定更具有生物力学优势[15]。美国骨科矫形外科协会[16]推荐的老年股骨粗隆间骨折治疗指南明确支持髓内固定器械的使用，尤其是对不稳定股骨粗隆间的患者更加推荐。目前随着微创可视化技术，新器械的推广和应用，以及快速康复外科的提出，使越来越多的老年股骨粗隆间骨折患者接受了髓内器械治疗[17]。

目前对于对患者骨折后手术时机的选择，目前尚无确切数据。大多数研究表明，减少不必要的术前等待时间可使股骨粗隆间骨折患者的死亡率明显降低，但预留必要的术前等待时间，可以充分地评估患者全身情况以及处理并改善患者基础性疾病，可以明显提高患者围手术期的安全性[18]。本次回顾性研究发现：术前两组均等待5～6 d，合理、充分的评估患者全身情况及处理控制基础疾病，围手术安全性明显得到提升；本报道在ZNN组与PFNA组在手术持续时间、术中出血量差异有统计学意义(P< 0.05)，两组骨折临床愈合时间，两者差异无统计学意义(P> 0.05)，这与国内外的研究报道[19-20]基本一致，ZNN组术中C臂透视次数多、操作步骤尚烦琐，学习曲线明显延长，导致术中出血量明细增多，但在国内外文献[21-22]报道中，两组上述指标差异均无统计学意义，可能与术者对两组器械的熟悉度有关。同时指出需要密切观察患者术后隐性失血，必要时根据术后各项指标，合理输注血液制品。

髓内钉治疗股骨粗隆间骨折术后目前讨论最多的是髓内钉远端应力集中与术后髋、股部疼痛问题。PFNA为直钉，会出现解剖结构与股骨近端不匹配、大腿近端术后疼痛、主钉远端应力性骨折等问题。为了解决这个问题，ZNN被研发，这种新型的植入物适应了股骨近端的整个解剖结构，短钉的曲率半径为1 275 mm，前倾角为15°，不同的中心柱(CCD)角度(125°/130°)。拉力螺钉直径为10.5 mm，以及远端分叉设计，有效地减轻主钉的远端应力集中和术后疼痛[23-24]。本报道ZNN 组术后6个月 VAS 疼痛评分、髋关节Harris评分中疼痛评分明细优于 PFNA 组，差异有统计学意义(P< 0.05)。上述差异可能与患者股骨前弓有关联，ZNN髓内钉的特殊前弓设计使其与患者的股骨形态更加匹配，明显减少其与股骨外侧皮质的接触，从而减轻术后疼痛；另外，ZNN钉为减小远端应力的集中采取了远端分叉样的设计，能明细地减轻术后患肢的疼痛。最近国内有学者[25]通过有限元分析比较ZNN与PFNA的稳定性，发现两种模型的位移基本一致，但ZNN可降低植入体和骨的应力，ZNN植入物在股骨粗隆间骨折的生物力学上优于PFNA。两组术后12个月VAS疼痛评分、髋关节Harris评分差异无统计学意义(P> 0.05)，可能与患者骨折端已骨性愈合，以及老年人长期疼痛耐受有关。

综上所述，ZNN与PFNA髓内钉技术治疗老年股骨粗隆间骨折均可获得满意的临床疗效，患者术后髋关节功能均良好恢复，但ZNN髓内钉内固定技术学习曲线较长且价格较高，可优先考虑使用于股骨前弓明显增大以及家庭经济较好的患者，对于合并有基础疾病的老年患者应优先考虑使用PFNA。