BODE分级方案用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康复干预

周小荣，曾小娥，张江平，李玉梅，杜文婷，陈少霞，陈晓端

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球三大死亡原因之一，同时也是我国第三大常见慢性病[1-2]。研究显示，我国患病人数累计近1亿，40岁以上人群中COPD患病率高达13.7%[3]。而目前药物治疗不能很好地改善进行性下降的肺功能，临床实验发现COPD患者通过自我管理和体育锻炼能较好改善自身运动能力，增加6分钟的步行距离。为给COPD患者提供更好的护理支持，本研究于2018～2019年对188例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)患者实施分阶段综合护理，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经我院伦理委员会审查通过(K220-1)。研究对象纳入标准：①符合《2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略》中AECOPD诊断标准[4-5]；②精神、意识正常，对答切题；③知情，同意参与本次研究。排除标准：①合并骨骼肌病变、急性心肌梗死、视网膜脱落、恶性肿瘤、骨骼畸形、痛风等疾病；②1年内参与过类似研究。脱落标准：自动退出研究或失联。按上述标准共纳入AECOPD患者188例，按时间段将2018年收治的90例患者分为对照组，2019年收治的98例分为观察组。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

两组患者入院后，均行呼吸科常规治疗，包括抗感染、解痉平喘、止咳化痰；病情监测，氧疗，振动排痰仪排痰等。对照组按常规护理，包括呼吸道护理、饮食护理、心理干预、基础护理、健康教育等，待患者进入稳定期后指导其进行缩唇腹式呼吸锻炼。观察组在此基础上实施分级康复训练与护理，具体如下。

1.2.1病情评估 采取BODE指数[6-7]评估AECOPD患者病情严重程度，包括体重指数(Body Mass Index，B)、气流阻塞程度(Degree of Airflow Obstruction，O，以FEV1占预计值%表示)、呼吸困难(Dyspnea，D，以mMRC评分表示)、运动耐力[Exercise，E；以6分钟步行测试距离(6MWT)表示，单位为m]。由2名护士根据BODE评分表进行评分，并由1名呼吸科医师审核。见表2。

表2 BODE评分

1.2.2分级训练方案的制订与实施

由课题组成员参考相关文献[8-10]，结合患者病情特点，拟订分级训练方案，邀请呼吸科医生4人、康复科医生2人进行指导、审核和修订，经课题组成员讨论达成共识后形成A、B、C、D分级训练方案。

1.2.2.1A方案 适用于BODE 7～10分患者。训练：以卧床缩唇腹式呼吸为主。患者采取舒适体位，一手放于腹部，另一手放于胸部，以鼻吸入空气，闭紧嘴唇，缓慢深吸气，尽量使腹部隆起，此时可见患者腹部手缓慢隆起。吸气后嘴唇半闭合状态，缩唇呼气，唇形类似于吹口哨形态将肺部气体缓慢呼出，避免快速，匆忙呼气，稍有屏气后呼出。此操作循环往复，期待呼吸频次8～10次/min，每次训练持续5 min左右，每日2～3次。监管：责任护士及主治医生于具有抢救设备条件下实施上述训练，给予指导并观察患者训练状态，自训练开始至结束全程监督。

1.2.2.2B方案 适用于BODE 5～6分患者。训练：以缩唇腹式呼吸为主(同A方案)，在此基础上增加平地行走和八段锦相关内容。①平地行走150～350 m，不限时间；自150 m始，每次加量10 m，2～3次/d。②八段锦“调理脾胃臂单举”法。患者左脚开步与肩同宽，左手自身前成竖掌向上高举至胸部时翻掌上撑，指尖朝右，同时右手掌心向下按，指尖朝前，手臂上举时吸气，下放时呼气，均采取缩唇腹式呼吸法进行呼吸，10～15回/次，2～3次/d。监管：院内监管；责任护士及患者家属联合全程监管及陪同。

1.2.2.3C方案 适用于BODE 3～4分患者。训练：在B方案基础上增加训练量。①以八段锦中“两手托天理三焦”之动作进行上举训练，嘱患者两脚打开与肩同宽，上身正直，两臂缓慢自左右身侧向上高举过头，十指交叉后翻转掌心用力向上托，使两臂充分伸展，状如伸懒腰。同时缓缓抬头上观，期间缓慢吸气。后掌心翻转向下，缓缓下放，头微低，目光跟随手掌运动，后两手分开，掌抱腹前，期间缓慢缩唇呼气。15～20回/次，3～5次/d。②行走250～400 m，自200 m始逐渐加量，每次加量20 m，3～5次/d。监管：住院患者监管方式同B方案。非住院患者采取微信打卡(建立微信群，由患者本人或家属代为拍照打卡，责任护士记录打卡情况，给予科学引导)、电话随访、定期院内复查形式监督。

1.2.2.4D方案 适用于BODE 0～2分患者。训练：①八段锦功法，八段依次完成，每日3～5次。②行走/慢跑，BMI>24者由行走15 min开始逐步过渡至慢跑15 min，BMI≤24者可于出院后直接开始慢跑15 min，3次/d。依据自身耐受情况可逐渐延长慢跑时间至2 h/d。③饮食，低盐低脂清淡饮食，低碳水化合物饮食，少海鲜类饮食。④适当参与社会活动、娱乐活动、正常工作与学习，减低焦虑、抑郁、自闭症状发生风险，改善心态，优化心理状态。监管：同C方案。

1.2.3质量控制 ①训练安全性管理。所有训练患者均佩戴指夹血氧饱和度监测仪，当患者发生以下3种情况时终止训练：心率>靶心率=(220-年龄)×(0.65～0.85)；血氧饱和度低于0.95；感到明显不适。②出院患者指导。建立患者微信群，录制训练视频上传，方便患者参照与学习。责任护士每天了解患者训练情况，并进行电话沟通与指导。每次复测BODE后进行训练，面对面观察其训练情况并现场指导，确保患者动作到位。

1.3评价方法 ①肺功能。分别于入组时、干预后8周、16周、24周及1年时5个时间点对患者进行肺功能检测。包括FEV1及FEV1/FVC%。②运动耐力。检测时间点同上，检测6MWT[11]。③生活质量。干预前及干预1年后采用生命质量测定量表(QLQ-C30)[12-14]对患者的生活质量进行测定。该量表包含躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能5个功能量表，1个总体健康状况及其他症状项目，其中1～28条目为4级评分法，计分1～4分，29、30条目为7级评分法，功能与总体健康状况分值越高则生活质量越好，症状得分越高则生活质量越差。本研究统计5个功能量表得分情况 。

1.4统计学方法 采用SSPSS20.0软件对数据进行分析，行t检验、χ2检验、秩和检验及重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组完成全程研究情况 对照组90例中85例完成全程研究，5例分别于干预16周(3例拒绝继续参加研究)、干预1年时(2例移居外地)脱落。观察组98例中92例完成全程研究，6例分别于干预24周(2例移居外地)、干预1年时(3例失联，1例拒绝继续参与研究)脱落。

2.2两组肺功能比较 见表3。

表3 两组肺功能比较

2.3两组6MWT比较 见表4。

表4 两组6MWT比较

2.4两组干预前后生活质量评分比较 见表5。

表5 两组干预前后生活质量评分比较 分，

3 讨论

多项研究报道，对COPD患者进行药物治疗的同时进行肺康复和相应运动训练可明显改善其肺功能及生活质量[15-18]。有学者对尘肺患者采用BODE指数进行分级，然后根据分级按量能进行训练[10,19],既保证了患者安全,又保障了训练效果。本研究以此为借鉴，对AECOPD患者从急性加重期至慢性稳定期进行分级，采用体重指数、肺功能测试、mMRC以及6MWT共4项一体即BODE指数评估患者的病情严重程度及运动耐受力。依据患者的运动耐受情况确定护理训练方案，此种方式更有针对性与适用性，更有利于患者耐受，提高训练依从性。A方案中AECOPD患者多因呼吸困难而不能独立行走，故采取卧床缩唇腹式呼吸训练，以维持缓慢提升患者的肺功能及运动耐受力。B方案中AECOPD患者病情趋于稳定，能够勉强独立进行日常生活料理，故制订以缩唇腹式呼吸为主协同行走运动及部分八段锦功法(调理脾胃臂单举法)操练的训练方案，并实施院内监管，避免患者依从性差问题。C方案中，AECOPD患者经过治疗，病情好转，在行走方面尚可，某些条件下运动耐力表现略差，故增加行走量至250～400 m，频次增加至3～5次/d，同时增加双臂上举训练(两手托天理三焦法)，以增加运动量；同时增加非住院患者的微信打卡、电话随访监督方法。D方案中，AECOPD患者经治疗，病情较前进一步好转，可依次完成八段锦各式功法，增加行走或慢跑量(可作为出院前准备训练或患者出院后在家训练)，鼓励患者参加社会活动等改善心理状态。4个方案分别适用于不同病情的COPD患者，且随着患者治疗经过逐渐过渡，实现院内外无缝衔接，从而提升患者的肺功能水平及运动耐力。

本研究结果显示，分级训练针对性好，患者可耐受，与常规训练方法比较，肺功能改善程度、6MWT距离优势显著而持久(均P<0.05)。与类似报道结果一致[20-21]。从具体数据看，干预第8周后开始出现优势，至第24周，数据差距进一步加大，至1年期间，一直保持优势。可见对AECOPD患者进行分级综合干预，效果良好。在生活质量改善方面，经过1年的训练后，观察组的躯体功能、社会功能、情绪功能显著上升，显著优于对照组(均P<0.01)，但角色功能、认知功能改善程度与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。结合肺功能、运动耐力分析结果，考虑随着长时间的分阶段护理和锻炼后，患者的活动力度能够加大，活动范围逐渐增加，生活丰富度增加，患者的生活质量能够得到提高，社会功能能够显现，情绪功能能够得到改善。而角色功能是个人在此年龄阶段的社会自我能力体现，一段时间内一般不会有太大变化。认知功能是人体接受外界信息完成反应的心理条件，后天形成。病情改善、活动能力增强等对COPD患者的认知功能影响不大。

综上所述，对AECOPD患者采用BODE指数进行分级训练与综合干预，能够改善患者肺功能水平及运动耐力，提高COPD患者生活质量。本研究干预与监测时间为1年，而COPD患者病程长，肺功能受损严重，须长期康复干预。本研究小组后续将继续进行更长时间的随访，进一步探讨分级训练与综合干预，能否改善患者体质，减少急性加重次数、生存年限等结局指标。