输尿管硬镜联合钬激光结合高位胆管切开治疗复杂肝胆管结石

陈 晨,李业荣,吴金术,米 杨,汪新天

陈晨,李业荣,吴金术,米杨,汪新天,湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)肝胆外科 湖南省长沙市 410000

0 引言

肝胆管结石是我国常见的疾病,并发症多,残石率及复发率高,治疗上较棘手[1,2].复杂肝胆管结石目前尚无明确统一的定义,一般合并下述情况在临床上考虑为复杂性肝胆管结石:(1)因肝胆管结石有多次胆道手术史,结石残留、复发、胆管炎反复发作,合并腹腔致密性粘连[3];(2)弥漫型肝胆管结石;(3)肝胆管结石合并高位胆道狭窄、胆道变异;(4)肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压、门静脉海绵样变、先天性胆管囊状扩张症、肝脓肿;(5)结石合并胆道肿瘤[4]、消化道内瘘、胆道支气管内瘘等.复杂肝胆管结石常合并肝门部胆管旋转移位、肝门胆管狭窄,导致术中肝门胆管显露困难,治疗棘手[5].肝门部胆管炎性狭窄是肝胆管结石疾病常见的合并症.复杂肝胆管结石常合并胆管慢性炎症及胆道感染,术中探查经常可发现肝门部胆管“线性”狭窄,常规方法沿肝门部胆管入肝取石常十分困难,取石器械常无法顺利进入肝内各段胆管[6].我科针对这类胆道外科疾病采用肝门部胆管高位切开、结合输尿管硬镜胆道探查和钬激光碎石的术式开展临床治疗,取得了较为满意的诊治效果.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 回顾性总结:2013-01/2018-12我湖南省人民医院肝胆五病室诊治的115例复杂肝胆管结石病例的临床资料,将2017年前入院的归为对照组(A组),将2017年后入院的归为观察组(B组),其中男39例,女76例,平均年龄51.85岁(34-74岁);其中全肝结石50例,右肝叶结石31例,左肝叶结石34例,结石分布如表1;术前肝功能Child评估均为A级.

表1 结石分布

1.1.2 两组术式:44例患者术中使用纤维胆道镜探查联合液电碎石仪碎石取石术归为A组:具体术式:11例胆道探查+右半肝切除;19例胆道探查+左半肝切除;7例胆道探查、左半肝切除、胆肠内引流术;2例胆道探查、右半肝切除、胆肠内引流术;1例左肝外叶切除、肝方叶切除术;1例左肝外叶切除、胆肠内引流术;2例左半肝切除、全尾叶切除;1例右半肝切除、全尾叶切除.71例患者术中使用输尿管硬镜联合钬激光结合高位胆管切开取石术归为B组.具体术式:18例行左肝外叶切除,胆总管探查术;9例行胆总管探查、胆肠内引流术;30例行胆囊切除、胆总管探查术;5例行左肝外叶切除、肝方叶切除术;9例行肝实质切开取石,胆总管探查术(表2).

表2 观察组和对照组手术方式

两组术后均复查腹部CT及胆道造影,任何一项检查发现结石则将其归为术后残余结石.

术中使用的输尿管硬镜及钬激光进行肝内胆管碎石的相关技术上报湖南省人民医院医学伦理委员会及医务部审批同意后作为院级新技术在我科临床术中使用.

仪器设备:奥林巴斯纤维胆道镜,取石网篮,国产(ISA-ⅢA)可调节水泵,国产爱科凯能钬激光系统及光纤,日立ALOKA超声系统,德国WOLF狼牌8.5/9Fr成人输尿管硬镜,国产乔牌内镜显视系统.

1.2 方法

1.2.1 术中采用纤维胆道镜联合液电碎石仪碎石取石:反L形手术切口进腹,切开胆总管置入纤维胆道镜进行探查.探查左、右肝管,然后探查胆总管下段.探查到结石后,使用取石网篮或取石钳取石.当遇到取石钳或网篮难以取出的结石时,采用经纤维胆道镜联合液电碎石仪取石;常规留置T管,术后可经T管窦道取残余结石[7,8].

1.2.2 术中采用输尿管硬镜及钬激光结合高位胆管切开取石术:反L形手术切口进腹,套通文氏孔,置入肝门阻断带备用,游离肝门板,显露肝门部胆管,切开胆总管,见肝门部胆管旋转移位或肝总管狭窄,根据结石所在胆管位置,视术中需要高位切开左肝管或右肝管至二级以上胆管,充分显露肝门(图1),直视下可见各支胆管开口,置入输尿管硬镜探查,遇肝内铸形胆管结石采用钬激光碎石(图2),结合术中超声探查各终末支胆管(图3),同时使用温生理盐水灌洗胆道,取出结石.输尿管硬镜直视下探查各支胆管结石取净与否(图4A-F),防止残留结石.待取净肝内各支胆管结石后,行肝门部胆管拼合成形,行T管引流或胆肠内引流术.术中若遇结石所在肝叶严重纤维化或毁损,则行肝叶切除术.

图1 手术中充分显露的胆管.

图2 输尿管硬镜下钬激光碎石.

图3 手术中超声(胆管取石后).

图4 输尿管硬镜和钬激光碎石后各支胆管内镜.A-C:输尿管硬镜探查各支胆管内结石;D-F:经钬激光碎石后各支胆管内镜下所见(D:左肝管,E:右后叶胆管,F:右前叶胆管).

统计学处理使用SPSS 22.0 统计软件.以mean±SD表示计量资料,组间比较采用样本t检验;率的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

纤维胆道镜组平均术中出血量237.5 mL,平均术后住院天数14.2 d,术后残石率13.6%.输尿管硬镜组术中平均出血量185.2 mL,平均术后住院天数11.0 d,术后残石率2.8%.手术均顺利完成,两组均无围手术期死亡病例,所有患者均顺利出院.

2.1 临床疗效 观察组术后经CT复查证实2例患者术后肝胆管内残留结石;对照组术后经CT复查证实2例患者术后肝胆管内残留结石.如表3所示,观察组结石残存率2.8% (2/71),对照组结石残存率为13.6% (6/44),结果分析发现观察组结石残存率低于对照组(P＜0.05);观察组术中出血量(185.2±132.5) mL,对照组术中出血量(237.5±173.2) mL,结果分析发现观察组术中出血量与观察组对比(P＞0.05),两组术中出血量无显著差别;观察组术后住院时间(12.75±4.61) d,对照组术后住院时间(13.83±5.12) d,结果分析发现观察组术后住院时间与对照组进行对比(P＜0.05),两组术后住院天数有统计学意义.

表3 观察组和对照组在术中情况及临床疗效的比较

2.2 术后并发症比较 观察组患者手术后胆道出血3例(6.81%),胆漏2例(4.54%),腹水3例(6.81%),切口感染2例(4.54%);组患者手术后胆道出血2例(2.81%),胆漏1例(1.41%),腹水2例(2.81%),切口感染1例(1.41%),经过积极治疗后两组有并发症的患者均好转出院.两组术后总并发症发生率比较(P＜0.05).详情见表4

表4 察组和对照组在术后并发症发生率方面的比较

3 讨论

对于复杂性肝胆管结石,肝门部胆管狭窄若不解除,术后残石率高,并且狭窄导致的胆汁引流不畅易导致术后肝胆管结石的复发.因此,解除肝门部胆管狭窄在治疗复杂肝胆管结石疾病上具有十分重要的临床意义[9].本中心术中采用的高位胆管切开的手术方式是指将胆管切开至左右肝管汇合部以上的二、三级胆管,使左右肝管各分支开口得到很好的显露,既可以显露各二级以上胆管的开口,方便取出胆管内的结石[10],又可以解除肝门部的狭窄.

随着当代医疗技术及装备的不断发展和革新,临床既往常用的纤维胆道镜探查联合液电碎石取石在复杂肝胆管结石的治疗上,十分耗时且取石效率低,导致使用受限[11].本中心采用输尿管硬镜及钬激光结合高位胆管切开取石的手术方式具有如下优势:(1)能有效改善传统的经胆管切开取石术存在的创伤大、出血多、术后残石率高等情况[12];(2)将传统的肉眼视角转变为内镜视角,拓展手术视野[13,14],敞开显露肝门部各支胆管后,由于狭窄在肝门部胆管,肝内胆管常因肝门部胆管梗阻而继发扩张,解除肝门部狭窄后可顺利置入输尿管硬镜到达各支肝内胆管,配合可调节功率和能量的钬激光能够快速有效地碎石而安全取石,提高了取石效率;(3)肝门胆管敞开后,输尿管硬镜下探查各支胆管,可清晰显示胆管可能的存在变异情况,如右后叶胆管异位开口于左肝管等[15],防止手术中意外的胆道损伤;(4)与对照组的取石方法相比,输尿管硬镜能快速出入探查各胆管分支,经硬镜直视下取石,避免了盲目掏取肝内胆管结石,对于嵌顿于胆管内体积大且质地硬的铸型结石,使用钬激光能更高效的进行碎石,故可见观察组的手术时间短于对照组(311.63±97.65) Min比(345.26±106.75)Min,(P＜0.05).可见使用输尿管硬镜联合钬激光结合高位胆管切开取石术能有效的缩短手术时间、减少患者住院时间、加快术后康复,减轻术者劳动负荷;(5)术中如遇肝内迂曲的胆管时,输尿管硬镜能在一定程度上撑开胆管,显露结石;(6)肝内胆管结石多为胆色素性或混合性结石,遇铸形结石,精准调节碎石能量,结合输尿管镜可以做到定位精确、损伤小、便于操作的优点[14,16];(7)强行使用纤维胆道镜下网篮套取较大的铸形结石或嵌顿性结石时很容易造成胆管内壁的撕裂损伤,而硬镜联合钬激光可将结石击碎后安全取出;(8)输尿管硬镜前端镜头内径比常用纤维胆道镜更细,可以顺利进入肝内二级以上胆管进行胆道探查;(9)纤维胆道镜光纤容易损坏,维修费用较为昂贵;输尿管硬镜系统清晰、耐用[17],经济性比较高.相关文献[18,19]报道通过钬激光碎石术治疗复杂性结石,可将结石完全清除并且没有黏膜损伤,为安全有效的碎石手段.袁来顺等[19]认为钬激光碎石术可明显降低取石难度,并有组织损伤少的特点.本研究中输尿管硬镜组术中出血量、术后住院天数及残石率均优于纤维胆道镜组.

行肝门部胆管高位切开时需特别提防门静脉的损伤,特别是在左肝管高位切开时,需注意门静脉左支矢状部,胆管切开前应控制入肝的门脉血流[20].应配合术中超声,辨清血管走向[21].术前可行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查,排除胆道变异[22],以免胆管切开时误损伤变异胆管.

输尿管硬镜配合钬激光碎石取石后,我们行肝门部胆管拼合成形术,采用4/0薇乔可吸收线拼合切开胆管壁,形成“肝胆管盆”,可方便地进行胆肠内引流术,既解除原有狭窄的胆管开口,利于术后充分的引流,同时由于肝门部胆管狭窄的解除,在预防肝胆管结石的复发上有较为积极的作用[23].

肝胆管结石患者常有多次手术史,术中粘连较重,粘连分离面较广,术中止血材料(如微孔多聚糖止血粉)的恰当使用在降低术中及术后迟发性出血有较积极作用[24,25].

4 结论

本中心采用输尿管硬镜及钬激光结合高位胆管切开在治疗复杂肝胆管结石上取得较满意的临床效果,具有较广阔的临床应用前景,但此临床技术仍需要在经验丰富的高年资胆道外科专科医师指导下逐步开展.术前建议常规行MRCP检查,明确胆树形态及可能存在的胆道变异,结合术中超声的使用,以减少术中意外胆管损伤及胆管出血等并发症的发生,降低术后残石率.

文章亮点

实验背景

目前,我国肝胆管结石的发病率仍居高不下,而单纯使用电子胆道镜治疗复杂性肝胆管结石往往难以获得理想的临床疗效,患者不免经历多次胆道手术,生活质量较差.对于复杂性肝胆管结石,肝门部胆管狭窄若不解除,术后残石率高,并且狭窄导致的胆汁引流不畅易导致术后肝胆管结石的复发.

实验动机

采用的高位胆管切开的手术方式使左右肝管各分支开口得到很好的显露,结合术中运用输尿管硬镜联合钬激光进一步减少肝胆管结石术后残石率、复发率及术后并发症,同时提高复杂性肝胆管结石病的临床疗效.

实验目标

进一步减少复杂性肝胆管结石术后残石率、复发率及术后并发症.

实验方法

回顾性总结:2013-01/2018-12我湖南省人民医院肝胆五病室诊治的115例复杂肝胆管结石病例的临床资料,对比分析两组残石率、术中出血量、术后住院时间、手术时间以及手术并发症发生率的差异.

实验结果

输尿管硬镜组在术中平均出血量、平均术后住院天数、术后残石率、以及术后并发症发生率均低于纤维胆道镜组.

实验结论

采用输尿管硬镜及钬激光结合高位胆管切开相较于采用纤维胆道镜联合液电碎石仪碎石取石治疗复杂肝胆管结石可取得更好临床效果.

展望前景

术前对此类患者常规行磁共振胰胆管成像检查可以明确胆树形态及可能存在的胆道变异,结合术中超声的使用,以减少术中意外胆管损伤及胆管出血等并发症的发生并进一步降低术后残石率.