膀胱淋巴上皮瘤样癌1例报告

李凯 杨潇 李鹏超 吕强

膀胱淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma of urinary bladder，LELCB)是尿路上皮癌的一种组织学变异类型，1991年由Zukerberg等[1]提出。LELCB非常罕见，发生率约占膀胱癌的0.4%～1.3%[2]。2018年3月26日南京医科大学第一附属医院泌尿外科收治1例LELCB病人，现报道如下。

1 病例

病人，男，80岁，因“反复无痛性肉眼血尿1月余”于2018年3月26日入院。病人合并慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱和冠心病。入院膀胱镜检查可见：膀胱右前壁见一巨大肿物，直径约8 cm，膀胱顶壁见一地毯样肿物，直径约2.5 cm。盆腔MR平扫+增强：膀胱充盈良好，膀胱上侧壁见软组织肿块，增强后肿块强化，肿块向腔内及膀胱壁浸润性生长，大小约5.6 cm×4.6 cm×3.4 cm；顶壁肌层增厚，与肿块分界欠清，浆膜欠光整。周围脂肪间隙多发结节样改变(图1)。前列腺增大，包膜光整，未见累及征象，外周带见小圆形长T2信号。两侧精囊腺形态及信号正常，未见累及征象。右侧髂外动脉可疑小淋巴结，短径0.7 cm。盆壁骨质结构正常，未见异常信号影。

图1 盆腔MR检查

肿瘤侵袭肌层，选择根治性膀胱全切术，但因病人80岁高龄，患有冠心病，身体状况不佳，术前未进行新辅助化疗。术后病理：低分化癌伴坏死，肿瘤大小范围约5 cm×4.3 cm×3 cm，癌组织浸润至肌层，可见脉管癌栓(图2)。前列腺组织及尖端切缘、双侧输尿管切缘、双侧输精管及精囊腺均未见肿瘤累及。免疫表型：(膀胱)肿瘤细胞CK-pan(++)，CK20(-)，CK5/6(++)，P63(小灶+)，P40(小灶+)，Uroplakin(-)，GATA3(-)，Syn(-)，CK7(灶+)，CgA(-)，Ki-67(80%+)，EBER原位杂交(-)，结合HE切片，本例符合淋巴上皮瘤样癌。

2 讨论

2.1 机制 LELC主要发生在鼻咽部，肺、胃、宫颈和皮肤等处，但是很少出现在尿道[3]。有研究认为鼻咽、胃等处LELC的发病与EB病毒感染密切相关，原位杂交检测EBER常提示阳性。但LELCB与EB病毒是否有关尚不清楚，以膀胱等为主的内部器官发生的LELC EBER为阴性[2，4]。本例病人EBER原位杂交也为阴性，间接证明LELC发病并不依赖于EB病毒感染，说明EB病毒可能不是LELC发生发展的必要条件。有学者发现, 膀胱LELC的上皮细胞P53阳性率高且呈高表达, 表明LELC的发生发展与P53基因突变及过度表达密切相关，但这需进一步研究[5]。

2.2 诊断 仅依靠临床症状和CT等检查是无法明确诊断膀胱LELC的，主要依靠病理与免疫组化。病理学显示肿瘤多呈实性，多为无蒂生长。镜下细胞多呈合体样，边界不清，核大，核仁明显，胞质丰富。间质可见T淋巴细胞、B淋巴细胞和组织细胞等散布[4，6-7]。免疫组化显示肿瘤细胞对 AE1/AE3、CK7、CK8、P63 等多呈阳性[8]。在免疫组化结果出来前难以确定组织类型。MRI广泛用于膀胱肿瘤局部分期和检测淋巴结转移，最近研究提示测量表观扩散系数(ADC)对诊断膀胱肿瘤有一定的帮助[9-10]。Nagai等[11]的案例中ADC值相对较低，但是预后较好,推测ADC值较低可能是由于淋巴细胞导致细胞密度增加，扩散能力下降。这表明ADC在检测膀胱肿瘤的病理特征方面存在一些缺陷和局限性，需要进一步考虑测量ADC的实用性。2018年Panebianco等[12]提出多序列磁共振成像评分系统(VI-RADS)，利用T2W、DWI、DCE综合评估膀胱癌肌层浸润程度。VI-RADS总分1～5分，1～2分为不太可能肌层浸润，3分为不可确认，4分为可能肌层浸润，5分为非常可能肌层浸润并侵袭膀胱以外。该病人VI-RADS评分为4分。尽管MRI无法确定具体病理类型，但可以更有效地判断LELCB的肌层浸润情况，为治疗方案的选择提供依据。

2.3 治疗 目前对LELCB的治疗暂时没有标准方案，多采用手术联合术后放化疗。手术方式有TURB-T、 膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术。一般多主张单纯型(LELC为唯一成分)和主要型(以LELC为主)采用TURB-T术加术后膀胱灌注化疗，大多数预后较好。局灶型(合并其他病理类型)可行根治性膀胱切除术联合辅助化疗使病人获益[4]。Kushida等[14]提出放射治疗对单纯型和主要型可能有较好的效果，应作为治疗方案之一。放疗特别适合有并发症、不适合膀胱切除术或难以耐受全身化疗的病人。2020年Yang等[14]检测1例LELCB病人的多块肿瘤组织100%表达PD-L1，免疫治疗或许可以提供一种新的治疗思路。

2.4 预后 病人80岁高龄，合并冠心病，身体状况不佳，无法耐受全身化疗，因此未接受化疗。电话随访，病人2019年10月发现转移，接受放射治疗，2019年12月1日去世，术后总生存期为20个月。

2.5 老年病人诊疗特点 对于80岁以上的高龄肌层浸润性膀胱癌病人，根治性膀胱全切术是可行的治疗方法[15]。围手术期对病人身体状况进行全面的评估，改善病人一般状况并且积极处理合并症，可提高手术安全性，给高龄病人带来最大的生存收益。对于不能耐受根治手术的高龄病人，TURB-T联合放疗和化疗的三联疗法可以达到与根治性膀胱全切术相似的效果[16]。病人顺铂不耐受的情况下，可以接受不良反应较小的免疫治疗。