锁定型后足融合髓内钉联合自体外踝移植在治疗踝关节炎合并距下关节炎的应用

白宇哲 朱加亮 杨林 应瑶琪 杨润功

踝关节炎合并距下关节炎的病因包括创伤性关节炎、退行性关节炎、类风湿性关节炎、感染及血友病型关节炎等，其中创伤性关节炎最为常见[1-2]。 主要临床表现踝关节及距下关节负重疼痛、活动受限，严重可伴有畸形。胫距跟关节融合术是用来治疗经非手术治疗无效的中、重度踝关节炎合并距下关节炎的首选方法，胫距跟关节融合术的目标缓解踝关节及后足严重疼痛，终止病变，矫正踝关节及后足畸形并维持其稳定[3-4]。据文献报道，胫距跟关节融合术发展至今已有百余年历史[5]，将近有 40 余种手术方式，效果不一。本研究回顾性分析我院 2015 年 5 月至 2018 年 2 月，应用锁定型后足融合髓内钉 ( 施乐辉公司 ) 行胫距跟关节融合治疗重度踝关节炎合并距下关节炎的 13 例患者，近期疗效满意，报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 不同程度的踝关节和后足疼痛、关节活动受限、畸形及行走距离受限等，经长时间药物、局部封闭等保守治疗无效者；( 2 ) 术前 X 线片或 CT 表现为踝关节骨质增生、关节软骨破坏，关节面硬化、关节间隙狭窄甚至消失，同时合并距下关节不同程度增生，关节面硬化者； ( 3 ) 足踝部位未见明显皮肤破损、慢性溃疡、骨与关节感染性等疾病；( 4 ) 接受胫距跟关节融合手术治疗者。

2. 排除标准：( 1 ) 初次就诊并未经药物等保守治疗者；( 2 ) 单纯的踝关节炎，X 线或 CT 未见距下关节增生者；( 3 ) 患肢因关节坏死塌陷并短缩超过 2 cm 者；( 4 ) 既往曾行踝关节融合或距下关节融合手术治疗。

二、一般资料

本组共纳入 13 例，男 4 例，女 9 例；年龄 35～69 岁，平均 60.5 岁；均为经保守治疗无效的重度踝关节炎合并距下关节炎患者，其中退行性关节炎 3 例，创伤性关节炎 10 例；病史 1～5 年，平均 3.7 年。

三、手术方法

本组 13 例均由同一组医师完成手术，取健侧卧位，于外踝纵切口，长约 10 cm，于腓骨远端上约 5 cm 处截骨，切除外踝，显露胫距关节及距下关节，彻底清除增生骨赘，用摆锯将关节软骨及软骨下板切除，保持患肢髌骨正对前，足中立位并外翻 8°～10° 位。足底进针点选取矢状面上胫骨中心经内踝尖向足底的延长线与矢状面第二足趾至足底中心连线的交点，取长约 3 cm 纵行切口，切开跖筋膜，于进钉点开口，插入导针逐级扩髓，打入合适后足融合髓内针主钉，于距骨及跟骨分别锁定远端，将截下外踝修剪成骨片后植入胫距关节间隙，然后用力将髓内钉向胫骨方向推挤，使胫距关节融合部骨质紧密接触，打入近端锁定螺钉固定胫骨，足底放置引流条。

四、术后处理

术后 48 h 内拔出引流，伤口常规换药，无需任何外固定，术后 15 天拆线，拆线后即可逐渐负重，一般术后 3 个月可完全负重。

五、疗效观察

术后 1、3、6、12 个月 X 线片复查，术后 6 个月进行问卷调查，主要了解患者有无并发症，患肢疼痛恢复情况及生活质量改善情况评分标准。采用美国足与踝关节协会 ( American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS ) 踝与后足评分和视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )。AOFAS 踝与后足评分包括疼痛、功能和对线三个方面，满分为 100 分，≥ 90 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜ 50 分为差。

六、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，AOFAS 踝与后足评分、VAS 评分采用配对t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 13 例术后获 12～24 个月的随访，平均 18 个月，末次随访所有患者均获骨性融合，其中 10 例 3 个月随访时已完成融合，3 例术后 6 个月随访时完全融合；11 例疗效非常满意，2 例满意， 1 例术后 2 个月摔伤导致胫骨内固定周围骨折，石膏固定 3 个月，骨折愈合。采用 AOFAS 踝 - 后足功能评分标准进行临床评估，术后 8 例评分为良 ( 75～89 )，5 例评分为可 ( 50～74 )，平均从术前的 ( 44.5±12.4 ) 分提高至术后的 ( 76.9±5.8 ) 分，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )，VAS 从术前 ( 6.6± 1.0 ) 分下降至术后 ( 1.5±1.0 ) 分，差异有统计学意义 (P＜ 0.05) ( 表1 )。本组 13 例患肢均有不同程度短缩 0.5～1.1 cm，平均 0.8 cm，基本上不影响正常生活 ( 图1 )。

表1 治疗前后 AOFAS 踝 - 后足功能评分与 VAS 评分比较Tab.1 Comparison of AOFAS scores and VAS pre-operation and post-operation

图1 患者，女，52 岁，行胫距跟关节融合术治疗 a、b：患者术前正侧位 X 线片；c、d：患者术后 2 天正侧位 X 线片；e、f：术后 6 个月正侧位 X 线片，关节已骨性融合Fig.1 A 52-year-old female underwent tibiotalocalcaneal arthrodesis a - b: AP and lateral X-ray images pre-operation; c - d: AP and lateral X-ray images 2 days post-operation; e - f: AP and lateral X-ray images 6 month post-operation showed bone fusion of the joints

讨 论

踝关节骨关节炎主要临床表现为踝关节负重疼痛，活动受限，功能受到影响，同时有部分患者同时伴有不同程度的距下关节周围增生，关节面硬化，骨赘形成，轻中度的踝关节合并距下关节炎可采用药物治疗取得较好的效果。随着症状逐渐加重，保守治疗难再取得理想的效果时，手术治疗是终末期踝关节合并距下关节炎的最佳选择，关节融合术是治疗终末期踝关节炎的“金标准”[6]，可有效缓解疼痛，矫正畸形，恢复患肢功能，获得稳定关节结构。同踝关节融合术相比胫距跟融合术除了踝关节融合之外还同时进行了距下关节融合，虽然牺牲了距下关节活动度，但避免只进行踝关节融合后加重距下关节炎的发生[7-8]。因此，对于严重踝关节炎，同时伴有不同程度的距下关节病变的患者，可同时进行胫距跟关节融合。目前临床常用的方法包括加压空心钉内固定术、钢板螺钉内固定术、髓内针内固定术及外固定架固定术等[9]，外固定架因需要长期携带，严重影响患者日常生活，同时存在外固定钉道感染风险。单纯使用拉力螺钉固定，因其生物稳定性较差，须辅助石膏固定，患者无法早期负重。而钢板螺钉软组织损伤大，对皮肤条件要求较高，伤口不愈合及感染风险高。

近年来，中心固定的髓内钉用于胫距跟关节融合术，因有固定稳定可靠、无需外固定、可早期负重及骨性融合良好等优点被越来越多的采用[10-11]。Krissen 等[12]认为，髓内钉较其它常规融合手术，可获得更好的术后稳定性，更高的融合成功率、畸形矫正率及疼痛的缓解率。李晔等[13]认为，髓内钉融合术在手术时间、术中出血、术后关节融合率及术后功能评分均优于钢板螺钉融合术，本研究使用的专用后足融合髓内钉具有较低的弹性模量及良好的抗疲劳性，而且使用方便，可提供包括近端动态或静态的锁钉、远端跟骨前后位或侧方的锁钉选择等多种手术方式。

由于早期没有专用髓内钉，相关研究报道的融合率有较大的差异。2000 年一项多中心研究发现逆行髓内钉踝关节融合率约 86.0%[14]，赵晶晶等[15]在一项 28 例髓内钉融合的研究中融合率为 71.4%，而 Mader 等[16]报道 10 例踝关节融合失败的患者应用逆行髓内钉行胫距跟关节融合术的融合率达到 100.0%。本组 13 例术后 6 个月，融合效果良好。笔者认为，除应用专用的后足融合髓内钉系统外，良好的手术操作可提高融合率，首先，在凿除关节面时，应彻底去除关节软骨和软骨下板，使软骨下骨板松质骨外露；其次，在锁钉近端时，可予以关节面适当的加压，加压可促进关节面的接触，有利于融合。踝关节融合均存在不同程度的肢体短缩[17]，在凿除关节软骨及软骨下板，同时关节间隙消失，均可影响肢体长度。本研究采用外侧切口入路，外踝截骨充分显露关节面，截除外踝可作为植骨来源，外踝含有丰富的松质骨，可制作成厚度约 0.5 cm 骨片，游离植于胫距关节内，可减少融合造成肢体短缩，也可避免去髂骨造成的二次损伤。

本组 1 例术后 2 个月，滑倒致胫骨骨折，骨折位于髓内钉近端。考虑近端结合处应力集中，同时近端锁钉位置稍有偏移，轻微暴力便导致骨折，该患者骨折未明显移位，予以管型石膏固定后 3 个月逐渐负重行走，踝关节融合良好，无明显疼痛。该例的良好结果提示，在近端锁钉置钉时应避免偏心固定，增加近端易发生骨折的风险。

综上所述，采用后足融合髓内钉对终末期踝关节合并距下关节炎患者实施关节融合术可获得满意的融合率和功能满意度。该手术方式由于操作相对简单，对周围组织破坏较小，明显降低了手术时间和术中出血量，固定更为牢固，可以获得更快的骨融合率和更好的患者满意度，有利于患者早期下地活动，临床效果良好。但本研究病例数有限，需进一步的临床验证。