固定式间隙保持器应用于乳磨牙早失的回顾性研究

康方芳，刘 茜，梅予锋

严重的乳牙龋病、根尖周病、外伤、恒牙异位萌出均可导致乳牙早失，使继承恒牙的萌出间隙不足而造成恒牙列排列不齐[1-2]。故儿童乳牙早失后，为防止邻牙向缺隙部位倾斜，常使用间隙保持器来维持缺牙间隙的近远中距离，以利于继承恒牙的正常萌出。本文对482例固定式间隙保持器病例的预后进行回顾，总结并分析导致保持器松动脱落、损坏的原因，以期改善其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾南京医科大学附属口腔医院儿童口腔科2018年01月—2021年01月间因乳磨牙早失行固定式间隙保持器治疗的患者共482例，其中男271例，女211例，年龄4～10岁。缺失牙及基牙按国际牙科联盟(Fédération Dentaire Internationale，FDI)记录法记录，详见表1。

1.2 影像学资料

拔除无保留意义的乳磨牙前，拍摄X线片，所有X线片均采用平行投照法。从159例第一恒磨牙为基牙的第二乳磨牙早失病例中筛选出71例有效资料，筛选标准：第一乳磨牙无牙体缺损，牙根无明显吸收；第一恒磨牙牙根影像清晰。记录有效资料中第一恒磨牙的牙根发育情况，将其分为4组，Ⅰ组：牙根发育达根长的1/2～2/3；Ⅱ组：牙根发育达根长的2/3～3/4；Ⅲ组：牙根发育达根长的3/4～牙根发育完成；Ⅳ组：牙根发育完成。

1.3 治疗过程

乳磨牙拔除1～2周后，在缺失牙远中磨牙上试戴带环(或全冠)，合适的状态下取印模。

1.3.1 制作带环(或全冠)丝圈式间隙保持器 单颗乳磨牙缺失后在工作模型上设计丝圈位置，用直径0.9 mm的不锈钢合金丝按外形设计线在模型上弯制丝圈并与带环(或全冠)焊接，焊接部位避开咬合接触点，焊接后打磨抛光。制作完成后，在患者口内试戴间隙保持器，必要时适当调整，确认丝圈与黏膜及邻牙的接触情况后，使用玻璃离子粘接剂粘接于基牙上，并去除多余的粘接剂。

1.3.2 制作舌、腭弓式间隙保持器 多颗乳磨牙缺失，且双侧第二乳磨牙或第一恒磨牙可作为基牙，患者无法配合佩戴活动式间隙保持器者，可制作舌、腭弓式间隙保持器。在模型上设计外形线，使用直径0.9 mm的金属丝弯成舌弓，并与带环(或全冠)焊接，打磨抛光后，在患者口内试戴，做必要的调整后，粘接于双侧基牙上。上颌选用Nance腭弓式间隙保持器，与舌弓式间隙保持器制作技术基本一致。

1.4 术后管理

术后嘱患者每3个月定期复查。复诊时确认保持器有无脱落、损坏，是否达到间隙保持的目的，是否影响继承恒牙萌出情况，是否需要更换；患者口腔卫生状况，是否存在口腔软硬组织损伤。

1.5 统计学分析

收集随访数据，采用SPSS 26.0软件对数据进行χ2检验分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3、6个月间隙保持器随访情况

482例患者中，共制作带环丝圈式间隙保持器445例，全冠丝圈式间隙保持器2例，舌、腭弓式间隙保持器35例。其中51例随访时未满3个月，剩余患者间隙保持器3个月保留率为77.73%，6个月保留率为54.99%。第一乳磨牙缺失的带环丝圈式间隙保持器3、6个月保留率分别为79.51%、58.66%。第二乳磨牙缺失的带环丝圈式间隙保持器3、6个月保留率分别为77.59%、49.14%。舌、腭弓式间隙保持器3、6个月保留率分别为62.50%、43.75%。研究及佩戴期间有173例发生脱落，18例发生损坏变形(表1)。所有间隙保持器在随访时间内均达到间隙保持的目的，清洁可，未发生牙龈炎症。4例因丝圈压迫牙龈，患者自觉疼痛而拆下调整；2例因邻牙异位萌出拆除改行早期矫治；3例因基牙急性炎症或行核磁共振检查需要临时拆除，后继续行间隙保持；3例舌弓式间隙保持器因多次脱落改行功能式保持器。所有病例继承恒牙均正常萌出，且间隙保持器均在继承恒牙萌出后拆除。筛选出的71例以第一恒磨牙为基牙的间隙保持器3、6个月保留率见表2，其中多颗基牙为舌、腭弓式间隙保持器。

2.2 间隙保持器保留率比较

本研究有效病例共计431例，随访时未满3个月的51例不计入样本。第一、第二乳磨牙带环丝圈式间隙保持器3、6个月的保留率在上、下颌之间无统计学差异(P>0.05)(表3～4)。研究58例以第一恒磨牙为基牙的带环丝圈式间隙保持器后发现，基牙牙根处于不同发育阶段，其3个月保留率之间无统计学差异(P>0.05)；Ⅰ组保持器6个月保留率显著高于其余3组(P=0.027)，其余组间6个月保留率无统计学差异(表5)。以第一恒磨牙为基牙的舌、腭弓式间隙保持器仅13例，其中11例基牙牙根发育超过根长的3/4，但由于本次研究该类样本量较少且相对集中，故不纳入统计。

3 讨 论

乳磨牙过早缺失后需及时行间隙管理，避免缺隙减小影响继承恒牙的正常萌出，导致错牙合畸形[3-8]。研究时间内共173例间隙保持器发生脱落，18例发生损坏变形，脱落次数最高达8次，损坏最高达3次。传统固定式间隙保持器制作流程为：于基牙上试戴带环(全冠)后制取缺隙牙所处颌位模型，在模型上设计、弯制、焊接丝圈[9]。过程中可能存在取模误差、模型变形、外形设计不当等；而随着缺牙时间延长，对颌牙可能伸长，导致丝圈与对颌牙产生不良咬合接触(图1)，造成保持器脱落。建议定期复查，必要时调整保持器或重新制作。另一方面，有学者研究用玻璃离子粘接的带环丝圈式保持器平均有效戴用时间是19.9个月，脱落的比例高达57.7%[10]。进食过粘过硬食物均可能导致带环丝圈式间隙保持器的松动脱落。带环式间隙保持器的损坏存在两种情况，一是带环断裂，二是丝圈脱焊。前者是由于不良咬合导致带环应力集中，后者可能是制作时焊接失误，或焊接部位处于咬合接触点。

表1 482例固定式间隙保持器的基本信息及预后

表2 71例第一恒磨牙为基牙的间隙保持器3、6个月保留率Tab.2 Retention rate in 71 cases of space maintainers with first permanent molars as abutments in 3 and 6 months

表3 第一乳磨牙缺失的带环丝圈式间隙保持器(以第二乳磨牙为基牙)保留率比较Tab.3 Comparison of the retention rate of the band and loop space maintainer for the loss of the first deciduous molars(the abutment is the second deciduous molars)

表4 第二乳磨牙缺失的带环丝圈式间隙保持器(以第一恒磨牙为基牙)保留率比较Tab.4 Comparison of the retention rate of the band and loop space maintainer for the loss of the Second deciduous molars(the abutment is the first permanent molar)

表5 不同发育阶段第一恒磨牙带环丝圈式间隙保持器保留率比较Tab.5 Comparison of the retention rate of the first permanent molar band loop space maintainer in different developmental stages

箭头指向处蓝点表示丝圈前端与对颌牙产生咬合接触

研究发现，有4例患者自觉丝圈压迫牙龈产生疼痛。可能是由于继承恒牙胚发育，引起牙弓上抬，导致丝圈压迫牙龈。另一方面带环式丝圈保持器属于单端固位，长期咬合压力可能导致丝圈形变下沉。

本研究中上、下颌带环丝圈式间隙保持器3、6个月保留率无统计学差异。可能是因为上、下颌带环丝圈式间隙保持器均为单端固位，设计要求、制作工艺、治疗流程、咬合力作用方式也一致；另一方面，本研究样本数量有限，且受门诊实际病例限制，故今后还需增加样本量进一步证实。

回顾结果发现，第一乳磨牙缺失较第二乳磨牙缺失的带环丝圈式间隙保持器保留率高，可能是由于第一乳磨牙缺失时，基牙为发育完全的第二乳磨牙且咬合关系稳定；而第二乳磨牙缺失多以发育中的第一恒磨牙为基牙，且第一乳磨牙缺隙近远中径小于第二乳磨牙缺隙的近远中径，故第一乳磨牙缺失的带环丝圈式间隙器更不易脱落。理论上恒牙一般在牙根发育达根长的2/3(Nolla 8 期)时萌出，而第二乳磨牙的严重根尖周病变可能导致第一恒磨牙的提前被动萌出[11-14]，此时第一恒磨牙牙根发育可能不足2/3。本研究发现，以第一恒磨牙为基牙的带环丝圈式间隙保持器，基牙牙根发育达根长1/2～2/3时，间隙保持器6个月保留率明显高于其余3组，可能是由于第一恒磨牙初萌，上、下颌第一恒磨牙尚未建立咬合关系，或咬合力较轻，故该组保持器脱落率较低。另一方面，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组牙根发育均已超过Nolla 8期，与对颌牙建立咬合接触，且第一恒磨牙咬合力较大，故间隙保持器保留率低于Ⅰ组。

固定式间隙保持器适应证广，能有效维持缺隙近远中径，制作方便，价格低廉，因此具有较高的临床推广价值[15-17]。但此类保持器本身没有扩展间隙的作用。治疗过程中由于颌骨随年龄的增长在不断的生长发育，缺牙间隙也可能随颌骨发育而增大[18-19]，导致保持器与邻牙接触丧失。另一方面，固定式间隙保持器属非功能性间隙保持器，只能保持缺隙的近远中径，而不能维持垂直距离，无法防止对颌牙伸长，亦无法恢复咀嚼功能[20]。

4 结 论

上、下颌带环丝圈式间隙保持器的保留率没有明显差异；以早萌的第一恒磨牙为基牙的带环丝圈式间隙保持器的保留率高于正常萌出的第一恒磨牙。固定式间隙保持器的脱落率较高，故临床上应改善其制作工艺，强调术后医嘱，定期复查，必要时调整、更换，以保证良好的远期疗效。