Tubridge血流导向装置治疗颅内大型未破动脉瘤

田 其 杨锐博 韩守孟 王军民 陈 刚 陈谦学 李明昌

研究报道，大型（10～25 mm）和巨大型（＞25 mm）颅内动脉瘤较小型动脉瘤破裂可能性更大，预后更差[1]。尽管目前介入治疗技术和材料有了很大的发展，但是颅内大型、巨大型动脉瘤的治疗仍然存在较高的并发症和复发率[2]。血流导向装置（flowdiverter devices，FDD）能改变血流方向，减缓瘤腔内血流对瘤腔壁的冲击，促进瘤腔内血栓形成，逐渐成为颅内大型、巨大型动脉瘤的有效治疗手段。Tubridge血流导向装置（Tubridge FDD，TFD）是我国自主研发设计的一款新型FDD，具有低孔率和高金属覆盖率等特点，动物实验证实其有效性和安全性[3]。2018年，一项多中心、临床随机对照研究报道TFD治疗大型、巨大型颅内动脉瘤较传统的Enterprise支架辅助有着更高的动脉瘤闭塞率，并且不增加并发症发生率[4]。2018年7月至2019年7月应用TFD治疗的颅内大型动脉瘤8例，其中3例单纯TFD治疗，5例TFD+弹簧圈治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象8例均为女性；年龄49～69岁，平均（59±9.5）岁。头痛3例，脑神经压迫症状（视力下降、动眼神经麻痹）3例，同时有头痛和脑神经压迫症状（视力下降）1例，体检发现1例。

1.2 影像学检查 均行DSA检查明确诊断。均为单发动脉瘤，位于颈内动脉海绵窦段4例、颈内动脉后交通段2例、颈内动脉眼动脉段2例。瘤颈宽5.0 ～12 mm，平均（7.9 ±2.3 ）mm；动脉瘤最大直径12～25 mm，平均（20.6 ±3.9 ）mm。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 完善血栓弹力图、阿司匹林和波立维耐药基因检测；快代谢型每日口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少连续5 d；慢代谢型则改用替格瑞洛90 mg，每日两次。

1.3.2 手术方法 均采用全麻，常规股动脉穿刺。单纯TFD治疗3例，单侧股动脉置入6F动脉鞘；TFD+弹簧圈治疗5例，双侧置入动脉鞘（一侧5F，一侧6F）。指引导管、Y阀和三通均连接已经排空气体的加压滴注。全身肝素化后（抗凝首次给予肝素50 IU/kg，每小时追加肝素，其剂量为前1次剂量的一半，最小剂量为1 000 IU/h，直至手术结束），将6F指引导管头端置于颈内动脉岩骨段，在微导丝导引下将T-Track支架导管超选至大脑中动脉M1段。同法将另外一根6F指引导管头端放置于颈内动脉岩骨段，经该指引导管在微导丝导引下将微导管超选至动脉瘤瘤腔内。Tubridge经支架导管输送至支架导管头端，经透视准确定位后，缓慢回撤支架导管。支架释放接近动脉瘤时，通过推送支架和回撤支架导管的配合，可增加瘤颈处金属覆盖率，使得进入瘤腔的血流进一步减少，增加血流导向作用。术中支架选择宁长勿短，在满足动脉瘤上下两端锚定距离的同时，尽量避免对分支血管的覆盖。术中如出现支架打开不良等情况，可用微导丝按摩或球囊扩张辅助支架打开贴壁。术后即刻DSA检查栓塞程度及血流滞留情况，Dyna CT评估支架打开情况和有无出血。

1.3.3 术后管理 术后皮下注射低分子肝素，3 000 U/次，1次/12 h，连续3 d；口服拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d；6个月后改口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，终身服用。

1.4 随访 术后采取门诊和住院随访，门诊随访记录临床症状改善情况，包括：①症状完全消失，脑神经压迫症状（动眼神经麻痹，视力下降）和头痛完全消失；②症状改善，症状仍有，但是频率或程度较前减轻；③症状无变化，症状跟之前没有区别；④症状加重，症状程度和频率较前增加。住院随访进一步行DSA检查，采用Raymond分级进行评估栓塞情况，检测TFD覆盖分支血管（主要为眼动脉及后交通动脉）是否通畅。

表1 本文8例Tubridge血流导向装置治疗的颅内大型未破动脉瘤的临床资料

2 结果

2.1 手术结果8例共8个动脉瘤，置入8枚TFD，其中7枚支架均成功置入并打开良好；1枚在经过颈内动脉眼动脉段近端的弯曲处时打开不良，未完全贴壁，经微导丝“按摩”后，完全打开。5例5个动脉瘤行TFD+弹簧圈栓塞治疗术后即刻造影显示Raymond分级Ⅲ级2例，Ⅱ级3例；3例3个动脉瘤采用单纯TFD置入术后即刻造影显示动脉瘤瘤腔内造影剂明显滞留。脉络膜前动脉、后交通动脉及眼动脉等分支动脉显影通畅，未见明显狭窄。术后复查DSA及颅脑CT未见出血及缺血事件。

图1 右侧颈内动脉眼段大型动脉瘤Tubridge血流导向装置+弹簧圈栓塞治疗前后影像

2.2 随访结果8例全部行门诊随访，随访时间3～20个月。4例症状完全消失，3例改善，1例因体检发现病人手术前后均无症状。5例术后DSA随访6～12个月，动脉瘤均不显影（Raymond分级Ⅰ级，其中TFD+弹簧圈治疗3例，单纯TFD治疗2例；图1、2）。

3 讨论

在FDD出现之前，颅内大型、巨大型动脉瘤主要采用单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和闭塞颈内动脉等，其中单纯弹簧圈栓塞复发率高；球囊和支架辅助栓塞复发率相对较低，但仍有一定的复发率（20%～50%）[5]；闭塞颈内动脉需满足对侧颈内动脉能够完全代偿同侧闭塞后对双侧的大脑前及大脑中的供血，但是即便球囊闭塞试验阴性显示对侧代偿良好，也仍有一定的缺血风险，因此不是理想的治疗手段[6]。FDD的出现改变了传统的血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的理念，尤其是瘤体大、颈宽、解剖困难的动脉瘤[7]。FDD较普通支架有着更高的金属覆盖率，例如Tubridge、Pipeline和Silk FD的金属覆盖率在30%～35%，Surpass金属覆盖率为30%，而传统支架金属覆盖率大多在10%～20%，因此，FDD有更明显的血流导向作用和减缓血流进入瘤腔，进而促进瘤内血栓形成的作用。为了证实FDD的分流效果，Jankowitz等[8]对低金属覆盖率支架（ATLAS和Enterprise）、中等金属覆盖率支架（LVIS）和高金属覆盖率支架（Pipeline）三种方法治疗颅内动脉瘤的模型进行计算机流量分析，发现与其他支架相比，Pipeline治疗后，动脉瘤最大壁面剪应力明显较低，瘤腔血流流入率明显减少。

图2 左侧颈内动脉海绵窦段大型动脉瘤Tubridge血流重建装置治疗前后影像

TFD是我国自主研发的一种血流导向装置，为镍钛合金自膨式编织而成，膨胀范围为0.5 mm，选择与血管直径差别小于0.5 mm的支架均能达到良好贴壁的效果。此外，TFD具有柔顺性和变形性的特点，即便对于迂曲血管也能完全打开而不引起折叠，“推拉技术”可提高局部网孔密度，提供更加明显的血流导向作用。文献报道，Pineline治疗颅内大型动脉瘤，术后6个月闭塞率约为75%（111/148），12月闭塞率可达到85.5%（94/110），而总体并发症发生率为7.1 %（78/1091）[9]。而最近的一项研究应用TFD治疗颅内动脉瘤，结果显示6个月完全闭塞率为75.3%，长期随访（平均29.6 月）完全闭塞率可达9 2.3 %（48/52），而总体并发症发生率仅为2.2 %（3/139）[10]。这些数据表明FDD治疗颅内动脉瘤，尤其是大型或巨大型动脉瘤，较常规血管内栓塞有更好的治疗效果。

血管壁贴附是FDD治疗后动脉瘤完全闭塞的关键因素，如果支架没有良好的贴壁，需要考虑微导丝塑性后按摩支架，甚至球囊扩张等辅助措施，提高支架贴壁性，从而提高动脉瘤闭塞率和降低支架内血栓形成的几率。术后可行DynaCT评估支架打开程度和贴壁情况。本文1例术中支架打开不良，J型导丝带微导管通过支架内部，于支架打开不良处反复旋转导丝，Dyna CT确认支架贴壁良好后，撤出微导管导丝。

FDD治疗的并发症主要包括分支血管栓塞、动脉瘤破裂出血和血栓栓塞引起的脑梗死等。由于FDD的高金属覆盖率，因此，FDD覆盖的分支血管是否能够保留，也是备受关注的热点问题。有学者应用Pineline治疗20眼动脉动脉瘤，随访显示眼动脉闭塞率高达20%[11]。另有研究回顾性分析应用FDD治疗的140例颅内动脉瘤（147个）的临床资料，末次随访发现分支血管闭塞率高达21%[12]。Bhogal等[13]回顾性分析13项应用Pipeline治疗的1 043例颅内动脉瘤，分支血管闭塞总体发生率为2.3%。方亦斌等[14]报道应用Tubridge治疗的73例颅内动脉瘤，术后6个月DSA随访显示分支血管闭塞率为2.9%（3/104）。造成分支血管闭塞的原因可能是支架释放操作经验不足以及抗血小板药物不当。随着FDD应用经验的逐渐积累，分支血管的闭塞率明显下降。我们术中保证瘤颈上下端锚定距离的同时尽量避开分支血管，同时术中采取替罗非班静脉持续泵入，手术前后规范服用双抗，随访显示分支血管均未闭塞，提示支架打开完全以及规范抗血小板药物的使用是避免分支血管闭塞的重要手段。对于TFD的长度选择，我们通常保证上下两端锚定距离至少6 mm，但根据临床具体情况而定，对于载瘤动脉迂曲、宽颈动脉瘤等，两端锚定长度需要10 mm或者更长[15]。

术后再出血是FDD治疗大型动脉瘤最危险的并发症之一。一项meta分析纳入2 508例（2 826个动脉瘤），结果显示FDD术后再出血发生率约2%[16]，但相比于常规弹簧圈栓塞出血风险要低[17]。研究发现，FDD置入后会改变瘤内的压力，局部剪切力的变化及其不平衡性可能是术后再次破裂的潜在机制[18]。因此，Zhou等[2]建议FDD加弹簧圈辅助栓塞，以便减少术后出血率。本文病例动脉瘤形状不规则、无分支血管由动脉瘤发出时加用弹簧圈填塞治疗，未见术后再出血，而DSA复查显示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉重建良好，提示动脉瘤内填塞部分弹簧圈，有加速动脉瘤内血栓形成和闭塞的作用；而对于瘤体规则的3例，采取单纯TFD治疗，支架置入后均可见造影剂明显滞留；尽管术后即刻造影显示Raymond分级Ⅱ～Ⅲ级，但是6个月DSA随访显示动脉瘤均完全闭塞，Raymond分级Ⅰ级，载瘤动脉重建良好，提示TFD置入后，能明显较少动脉瘤瘤腔内血流速度，有加速动脉瘤内血栓形成和闭塞的作用，进而减少术后出血风险等。

综上所述，TFD治疗颅内大型未破动脉瘤是安全有效的，其闭塞率随着时间的推移呈逐渐增加的趋势。但本文病例相对较少，随访时间相对较短，其远期疗效有待进一步证实。