小剂量丙泊酚或氯胺酮对小儿扁桃体切除术麻醉苏醒后咳嗽的影响

张浩然，张运淳

麻醉后顺利苏醒对于小儿围手术期生命安全至关重要，尤其是小儿扁桃体切除术后，这一点更为关键[1]。手术结束后，患儿麻醉深度逐渐降低，但气管导管(ETT)作为一种异物的存在，会引起小儿咳嗽和躁动[2]。此外，在小儿扁桃体切除术后出现咳嗽可能会导致创面出血和喉炎，并增加疼痛和躁动，危及儿童的生命安全与健康[3]。目前各种方法和药物用以减少麻醉后出现咳嗽和躁动的发生率，其中包括深麻醉平面拔管、使用强化喉罩代替ETT、静脉或气管内注射利多卡因、静脉注射硫酸镁、氯胺酮和类阿片等药物[4-10]。低剂量丙泊酚可能有在微创手术中作为气道反射抑制剂的作用[11]。在低于麻醉剂量的浓度下，丙泊酚可以预防小儿拔管期间的喉痉挛[12]。然而鲜有研究比较丙泊酚和氯胺酮对小儿扁桃体切除术后咳嗽的影响。本研究比较小剂量氯胺酮与小剂量丙泊酚对小儿扁桃体切除术后麻醉后咳嗽的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，向符合条件的患儿父母或其他监护人解释研究方案，并获得同意。所有患儿父母或监护人均签署书面知情同意书。选择ASA Ⅰ～Ⅱ级择期行全麻下小儿扁桃体手术患儿90例，性别不限，年龄3～12岁。手术前患儿各项检查均正常。排除标准：术前患有支气管哮喘、过敏性疾病和上呼吸道感染症状的儿童。此外，使用血管紧张素转换酶抑制剂、发育性精神障碍、气道或面部异常以及麻醉师多次尝试气管内插管的患儿也被排除在研究之外。采用随机数字表法随机将患儿分为小剂量丙泊酚组(P组)和小剂量氯胺酮组(K组)，每组45例。

1.2 方法

1.2.1 给药及麻醉方法 患儿入室后，常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图、无创血压和潮气末二氧化碳(PETCO2)。2组患儿麻醉诱导方式相似，依次通过静脉注射咪达唑仑(0.03 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg)。诱导后选择合适型号ETT在一次尝试下成功完成气管插管，用2%七氟烷吸入麻醉维持麻醉，使用控制性通气使维持PETCO2在35～40 mmHg之间，手术结束时，停止吸入七氟烷，给予100%氧气，当患儿呼吸恢复自然时，用新斯的明(0.04 mg/kg)加阿托品(0.015 mg/kg)逆转残余的神经肌肉阻滞药。在常规自主呼吸后，P组和K组儿童分别静脉注射小剂量丙泊酚(0.5 mg/kg)和小剂量氯胺酮(0.5 mg/kg)。丙泊酚和氯胺酮的剂量参照文献[13]选择。将患儿转移至麻醉后监护室，待患儿意识清醒，符合拔管指征(有足够潮气量的自主呼吸，自主意识和肌力恢复，且脱氧状态下氧饱和度维持在95%以上)后拔除ETT，拔管后，通过面罩给予5～6 L/min湿氧，并监测SpO2和心率。

1.2.2 记录指标 记录各组患儿的一般资料(年龄、性别、身高、体质量)；麻醉持续时间、手术结束至拔管时间、术中液体输入量。通过咳嗽评分来评估记录患儿拔管后各时间段T0(拔管时)～T1(拔管后5 min)、T1～T2(拔管后10 min)、T2～T3(拔管后15 min)、T3～T4(拔管后20 min)、T4～T5(拔管后25 min)、T5～T6(拔管后30 min)咳嗽的发生率。根据咳嗽次数记录咳嗽评分：无咳嗽(0次)、轻微咳嗽(1～2次)、中度咳嗽(3～4次)、重度咳嗽(≥5次)。依据疼痛面部表情评分法分别于术后10、20、30、60 min以及2、4、8 h时间点记录术后疼痛评分，并记录患儿术后恶心呕吐的发生率。

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 一般资料 2组患儿性别、年龄、身高、体质量、麻醉时间、术中输液量差异均无统计学意义(P>0.05),麻醉结束至拔管时间P组短于K组(P<0.05)(见表1)。

表1 2组患儿一般资料比较

2.2 2组患儿各时间段咳嗽率比较 P组各时间段咳嗽发生率均低于K组(P<0.01)，且2组患儿均未出现重度咳嗽(见表2)。

表2 2组患儿各时间段咳嗽率比较(n)

2.3 2组患儿各时间点疼痛评分比较 术后10、20、30、60 min疼痛评分P组高于K组(P<0.01)，术后2、4、8 h疼痛评分2组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组患儿各时间点疼痛评分比较分)

2.4 2组患儿术后恶心呕吐发生率比较 P组出现恶心呕吐6例(13.3%)，K组出现恶心呕吐17例(37.8%)，P组低于K组，差异有统计学意义(χ2=7.07，P<0.01)。

3 讨论

本研究表明，与小剂量氯胺酮相比，小剂量丙泊酚能更有效地减少扁桃体切除术后七氟烷引起的咳嗽。丙泊酚组患儿术后恶心呕吐的发生率也较低。另外，丙泊酚组的儿童比氯胺酮组有更低的镇静评分。如前所述，应用氯胺酮的儿童在监护室中更为镇静。JUNG等[14]研究表明，丙泊酚能降低麻醉后出现的咳嗽反应。ORSER等[15]另一项报道指出，丙泊酚能有效抑制N-甲基-D-天氡氨酸(NMDA)受体以及其气管内的上行途径来减少由于气道刺激引起的咳嗽反射。尽管氯胺酮是NMDA受体阻滞剂，但小剂量氯胺酮不能减少小儿麻醉后咳嗽反应，可能是因为氯胺酮增加支气管气管分泌，引起咳嗽反应，从而导致氯胺酮对麻醉后咳嗽的负面影响[11]。本研究结果与之相似，丙泊酚在减少麻醉后咳嗽反应方面比氯胺酮更有效。此外，本研究中所有患儿都接受扁桃体切除术，这被认为是一种侵入性的喉部手术，可能会增加咳嗽反应的风险，因此，可以判断小剂量丙泊酚在镇咳作用方面更为有力。

本研究具有一定的局限性。首先，我们应设另一组患儿使用等量的0.9%氯化钠溶液注射作为对照组。其次，在未来的研究中，最好将不同剂量的丙泊酚(0.25、0.5 mg/kg)与最佳剂量的丙泊酚进行比较，或尝试低剂量的氯胺酮和丙泊酚的联合用药，以寻找降低扁桃体切除术后疼痛和抑制咳嗽反射的最佳药物混合物。

综上所述，对于进行扁桃体切除术的患儿，在麻醉结束后静脉注射0.5 mg/kg的低剂量丙泊酚比0.5 mg/kg的低剂量氯胺酮能更有效地减少麻醉后咳嗽，恶心呕吐的发生率更低，但镇痛效果不如氯胺酮。