九针围刺针法联合火针腰夹脊穴治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症临床研究

谢小英,肖 勇,廖剑坤,李艳明

(成都市新都区中医医院，四川 成都 610500)

腰椎间盘突出症(LDH)主要由于机体椎间盘发生退行性变，髓核组织脱出或突出于椎管内或后方，从而压迫相邻脊髓、脊神经根等，引起周围组织及神经根发生非特异性的炎性反应，产生下肢放射痛及剧烈腰痛[1-2]。目前在临床上多采用保守治疗手段进行治疗，包括推拿、牵引与针灸等。LDH在中医学上属于“痹证”“腰痛”等范畴，病因主要为气滞血瘀致损伤筋脉，气血凝滞，失于濡养，不通则通[3-4]。针灸疗法用于治疗LDH具有较好的临床疗效，并且能够缓解腰痛[5]。本研究主要探讨九针围刺针法联合火针腰夹脊穴治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症的疗效及对JOA评分影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2019年9月本院收治的气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者120例，其中男性63例，女性57例，年龄33～69岁，平均年龄(47.58±5.93)岁，病程3～20个月，平均病程(13.15±2.14)个月；椎间盘突出部位：37例L3～4，35例L4～5，48例L5～S1。采用简单随机化原则分为两组各60例，对照组男性30例,女性30例;年龄33～69岁，平均年龄(47.64±5.97)岁;病程3～20个月，平均病程(13.21±2.17)个月；椎间盘突出部位：19例L3～4，18例L4～5，23例L5～S1。治疗组男性33例，女性27例;年龄33～69岁，平均年龄(47.51±5.89)岁;病程3～20个月，平均病程(13.09±2.11)个月；椎间盘突出部位：18例L3～4，17例L4～5，25 例L5～S1。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《腰椎间盘突出症》中关于腰椎间盘突出症的诊断标准[6];均经MIR或 CT确诊，腰部伴有剧烈疼痛感，并且下肢出现放射性疼痛；体格检查结果提示腰椎旁压痛明显，产生腰部叩击痛合并下肢放射痛；神经根张力试验结果提示加强试验、股神经牵拉直腿抬高均呈阳性。

1.2.2 中医诊断标准 符合 《中医病证诊断疗效标准》中有关于“腰痛”的诊断[7],中医辨证分型为气滞血瘀型，面色晦滞或淡白，气少懒言，身倦乏力，疼痛如刺，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。

1.3 纳入标准

符合腰椎间盘突出症的诊断标准；中医辨证分型为气滞血瘀型；患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准

病情较为严重者；伴有精神疾病、恶性肿瘤、全身感染和严重肝肾功能不全等疾病者；存在明显的手术指征者；腰椎畸形、严重椎管狭窄症和脊柱骨折等疾病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者入院后给予火针腰夹脊穴治疗。取穴：夹脊穴(双侧)； 电针取穴 ：环跳、秩边、殷门、承扶、阳陵泉、委中、太冲及血海。电针操作方法：患者保持俯卧位，对针刺部位进行常规消毒，采用华佗牌毫针(0.33 mm×50 mm)垂直进针，刺入深度根据患者体型及穴位所处部位而定，行提插捻转法得气之后，接脉冲治疗仪，设置为疏密波，强度根据患者耐受为度，留针时间为20 min ；电针治疗完毕后，患者保持俯卧位，对病变腰椎间盘两侧及其上、下夹脊穴进行常规消毒，采用华佗牌针灸针(0.35 mm×50 mm)进针，右手持针，将针置于酒精灯外焰处进行加热到微红，对准穴位倾斜45°快速进针，进针深度约为10～15 mm，迅速拔针，时间约为1 s，采用无菌棉球按压止痛，1次/2 d。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上给予九针围刺针法。取穴：阿是穴。操作方法：患者保持俯卧位，采用华佗牌一次性针灸针(0.20 mm×40 mm)针刺，在疼痛点中心进行直刺50.00～66.66 mm，其针刺深度为“地部”，采用捻转提插得气；然后在疼痛点周围呈“十”形进行针刺4针，针尖与皮肤角度呈45°斜向第1针针尖部刺入，进针深度16.67～50.00 mm，其针刺深度为“人部”，以得气为佳；在呈“田”字形的四角沿着皮下刺4针，针尖朝向第1针的根部，其针刺深度为“天部”，进针深度为16.67～50.00 mm，留针时间为30 min左右;针尖处在天、人、地3个层面，总共9根毫针，呈盛开的“莲花”，1次/d，每周治疗5 d，两组患者均接受治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效标准 痊愈:屈髋伸膝试验和直腿抬高试验结果均为阴性，体征或症状均消失，日常生活、工作均恢复正常;显效:直腿抬高试验接近70°，临床症状明显减轻，日常生活、工作基本恢复正常;有效:直腿抬高试验接近60°，体征或症状大部分消失，日常生活、工作受到很大影响;无效:体征或症状无变化，严重者甚至加重。治疗有效率=痊愈率+显效率+有效率[8]。

1.6.2 中医症候评分 两组患者治疗前后采用《中医病证诊断疗效标准》对患者肢体发凉、腰脊疼痛、神疲和腰膝酸软等症候进行评分，评分为0～4分，评分越低代表症状越轻[7]。

1.6.3 VAS评分 两组患者治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者腰部疼痛，总分为10分，评分越高代表疼痛更严重[9]。

1.6.4 JOA评分 两组患者治疗前后采用日本骨科协会评估(JOA评分)评价患者功能恢复状态，该量表包括日常活动(14分)、临床体征(6分)和主观症状(9分)内容，评分越高代表患者功能恢复较好[10]。

1.6.5 ODI评分 两组患者治疗前后采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分评定腰部功能障碍情况，包括生活自理、疼痛强度、步行、提物与坐位等10项指标，该量表满分为29分，评分越高代表患者功能障碍越严重[10]。

1.6.6 血清炎性因子水平 采集患者肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)、IL-10和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.6.7 安全性 对比两组患者晕针、滞针、感染与皮下血肿等发生情况。

1.7 统计学处理

所有数据均采用SPSS19.0软件处理。中医症候评分、VAS评分、JOA评分和ODI评分及血清炎性因子水平等计量数据采用配对资料t检验，临床疗效、不良反应发生率等计数资料进行卡方检验，当P<0.05时表示进行比较的两者之间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经过治疗后，对照组总有效率为81.67%(49/60),治疗组总有效率为95.00%(55/60),治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效对比 [例(%)]

2.2 两组患者中医症候评分比较

两组患者治疗前中医症候评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者肢体发凉、腰脊疼痛、神疲和腰膝酸软等症候评分较治疗前显著升高(P<0.05)；并且治疗组升高程度较大(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者VAS评分、JOA评分和ODI评分比较

两组患者治疗前VAS评分、JOA评分和ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后VAS评分和ODI评分较治疗前明显降低，JOA评分显著升高(P<0.05)；并且治疗组改善程度较大(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者血清炎性因子水平比较

两组患者治疗前血清IL-6、IL-10和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后血清IL-6、IL-10和TNF-α水平较治疗前明显降低(P<0.05)；并且治疗组降低程度较大(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者安全性比较

两组患者晕针、滞针、感染和皮下血肿等发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率对比 [例(%)]

3 讨论

LDH在中医学上属于“痹证”“腰痛”等范畴，临床上最常见的是气滞血瘀证型。本病多因营卫失调、正气不足、气血衰弱、肝肾亏损及风寒湿邪乘袭而入，而致损伤筋脉，经络受阻，气血凝滞，失于濡养，不荣则痛或不通则痛[11-12]。LDH 的发病主要是由于持续反复的腰椎慢性劳损或突然急剧的腰部外伤所形成的机械应力作用于腰椎间盘，从而导致椎间盘内纤维环及髓核的营养供应发生中断，局部血瘀气滞，从而发生下肢放射性痹痛及剧烈腰痛[13]。目前中医上治疗该病的基本原则是消肿定痛和活血散瘀，对照组患者给予火针腰夹脊穴，火针疗法是将烧红的针具点刺于患处，集聚温热、针为一体，从而发挥火的温热作用和针的刺激作用，具有逐风散寒、祛风除湿和通经活络的功效。夹脊穴在机体后背足太阳膀胱经与督脉之间， 在“背俞功能带”之上，膀胱经是多气多血之经，督脉是“阳脉之海”，火针针刺腰夹脊穴能够调节膀胱经和督脉，起到调畅和疏通的作用，从而使全身阴阳平和、气机通畅，并且能够调和五脏六腑的功能[14-15]。火针通过对局部邪气所犯之处进行刺激，能够深入局部炎症病变组织，发挥调节经络的作用，并且借火力温经散寒、开门驱邪、行气散毒和祛风化湿，有助于温通阳气、促进气血运行，起到平衡阴阳的作用。火针疗法能够促进坏死组织和水肿的吸收，使局部血液循环加快，抑制致炎细胞因子的分泌，缓解腰部组织充血、水肿等病理变化，消除或缓解腰部神经根的受压状态，缓解疼痛[16]。围刺针法最早记载于《太素》曰：“二曰豹文刺者，刺左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。”《灵枢·官针》中记载：“扬刺者, 正内一, 旁内四, 而浮之, 以治寒气之博大者也”。提示围刺法可用于治疗寒气较盛、面积较大之痹痛症。赵红义等[17]根据中医理论及临床实践提出九针围刺针法用于治疗气滞血瘀型LDH，由于针尖处在地、人、天3个层面，总共9根毫针，所以称为“九针围刺针法”。九针围刺针法主要是作用在疼痛点下不同层面的病灶，从多层面恢复气血运行及调节阴阳平衡，此治法具有止痛、散寒活血的作用[18]。在出针时不按压针孔，如果有针孔出血，不按压止血，待血出尽，从而泻其邪气，有助于局部血液循环，使炎症吸收和渗出加速，快速消除组织水肿和充血。九针围刺针法能够使气血经脉通畅，起到“通者不通”的作用，从而缓解疼痛[19]。

本研究采用九针围刺针法联合火针腰夹脊穴治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症，经过治疗后，治疗组总有效率较对照组显著较高(P<0.05)，提示火针腰夹脊穴联用九针围刺针法能够提高临床疗效。治疗后两组肢体发凉、腰脊疼痛、神疲和腰膝酸软等症候评分较治疗前显著升高(P<0.05),并且治疗组升高程度较大(P<0.05)，提示联用九针围刺针法能够改善临床症状。治疗后两组VAS评分和ODI 评分较治疗前明显降低，JOA评分显著升高(P<0.05),并且治疗组改善程度较大(P<0.05)，提示联用九针围刺针法能够降低疼痛度、改善腰椎功能。LDH病理改变主要是腰椎间盘周围组织及神经根发生的一种非特异性的炎性反应，其发生和发展与血清炎性因子水平密切相关，通过监测血清IL-6、IL-10和TNF-α水平能够判定病情进展[20]。治疗后两组血清IL-6、IL-10和TNF-α水平较治疗前明显降低(P<0.05),并且治疗组降低程度较大(P<0.05)，提示联用九针围刺针法能够降低血清炎性因子水平，缓解炎性反应，有助于预后。本研究价值在于火针腰夹脊穴治疗气滞血瘀型腰椎间盘突能够调节膀胱经和督脉，起到调畅和疏通的作用，在此基础上联用九针围刺针法，能起到疏通经脉、调理气血和祛瘀生新的作用,沟通局部各络脉、经脉和皮部联系,加上施用补泻手法,使局部经气充盈,气血旺盛,从而达到扶正祛邪的目的，能够发挥协同治疗作用，从而提高临床疗效。

综上所述，采用九针围刺针法联合火针腰夹脊穴治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症具有较好的临床疗效，能够改善患者腰椎功能，值得在临床上推广应用。