从腧穴定位看经络与肌筋膜的相关性

刘佳伟,于学平,邹 伟

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

经络学说作为针灸的基础理论，对临床针刺有着重要的指导意义。而对经络实质的研究则很大程度上决定了针灸的应用范围，神经系统和体液系统占据了现阶段经络研究的主流，故而除了传统针刺理念外，目前针灸主要运用于神经系统疾病、骨科疾病以及心脑血管疾病。本研究通过总结腧穴的定位特点发现，肌筋膜系统在定位和功能方面与经络有很多相似之处，可以借鉴肌筋膜系统的部分理论来解释经络理论中的疑难问题，同时还能指导针刺选穴与手法选择。这对丰富经络的内涵、拓展针灸的临床应用有着重要意义。

腧穴归经理论的发展把经络与腧穴紧密联系在一起：《黄帝内经》将五腧穴、原穴和络穴等约104个特定穴归于十一正经；《针灸甲乙经》共349穴，将135个人体四肢部的腧穴归于十二正经，躯干与头面部的腧穴则是按部位排列；《外台秘要》在《针灸甲乙经》的基础上进一步将躯干与头面的腧穴归于十二正经；《铜人腧穴针灸图经》首创十四经腧穴，将349穴全部归于十四正经[1]。后历经各个时代医家的不断完善，到2006年颁布新的国家标准《腧穴名称与定位》,将印堂穴归于督脉为止，362个腧穴已全部归于十四正经。这为我们通过腧穴研究经络提供了可能。

腧穴的产生规律经历了一个由特殊到一般的过程：从最开始的“以痛为腧”，到上下、前后和内外对应取穴，再到纹理、凹陷处取穴，即“三边”(肉边、筋边和骨边)和“三间”(肉间、筋间和骨间)的取穴规律[2]，有些腧穴的产生还受到腧穴归经理论的影响，他们的定位就是位于经脉循行线上。上述腧穴的产生规律中，除了“以痛为腧”是以主观感受为标准外，“三边、三间”“上下、前后、内外对应取穴”以及按经脉循行线取穴都与腧穴的定位相关。为了更好地了解经络的实质，现对十四正经中腧穴的定位方式进行归类总结。以下为《腧穴名称与定位》中十四正经腧穴的定位特点。如表1。

表1 人体经穴定位标志表

由表1可知，人体362个经穴中，177穴以“三边”“三间”为定位标志；157穴以体表标志为定位标志，其中有9穴位于骨性体表标志边缘；18穴以经脉循行线为定位标志；10穴以血管搏动为定位标志。人体一半以上腧穴通过肌肉、骨骼、肌腱和韧带等组织进行准确定位，而这些组织都属于现代医学中的肌筋膜系统。

1 肌筋膜的内涵

肌筋膜中的“肌”就是指肌肉，而筋膜则是指全身的结缔组织。从宏观上而言，骨、整片的筋膜、软骨、韧带、肌腱、腱膜、脂肪和疏松结缔组织等都属于筋膜。从微观上讲，筋膜是指“细胞间的填充物”[3]。人体的组织结构中可以划分出4类基本的细胞：上皮细胞、肌细胞、神经细胞以及结缔组织细胞。其中结缔组织细胞的主要功能就是将生物活性物质分泌到细胞间隙中，形成细胞外基质，也就是宏观上的筋膜。而肌筋膜之所以可以称为一个系统，是因为二者共同完成人体的运动和姿势功能。肌肉-骨骼体系只是纯机械模式下的运动体系，人体是一个无缝连接的整体，当肌肉-骨骼运动时，与其相关的筋膜也发生相应的改变。

2 经络与肌筋膜在结构上的相似性

经络是经脉与络脉的总称，是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外和贯穿上下的通路。根据经络的定义可以得出结论：经络是一个联络全身上下内外的网络。这点肌筋膜系统与其十分吻合，结缔组织在人体内也是随处可见。除此之外，作为经络主体的经脉也与肌筋膜有一定的相关性。“三边”(肉边、筋边和骨边)和“三间”(肉间、筋间和骨间)的定位规律是腧穴定位的主要方法，即人体将近一半的腧穴都位于骨骼、软骨、韧带、肌腱和关节附近。人体经脉在循行过程中会沿以上组织走行，而这些组织都属于现代医学中的肌筋膜系统。而且肌筋膜理论中也有其独特的“经脉”，肌筋膜系统是一个主要受力学影响的网络，人体结构以及基本受力模式是固定的，相应的肌筋膜系统也产生了一些相对固定的力学传导通络——肌筋膜经线，这些肌筋膜经线的走行与经脉走行有一定的相似性：足太阳膀胱经与“后表线”、足阳明胃经与“前表线”、足少阳胆经与“体侧线”的走行十分相似。

3 经络与肌筋膜在功能上的相似性

经络具有沟通内外、网络全身、运行气血、协调阴阳、抵御病邪、反映症候、传导感应和调整虚实的功能，以上功能用现代医学表达则可以总结为传递信息(信息的传递也需要物质运输的参与)和运输营养物质两大方面。而肌筋膜系统也兼具这两种功能。筋膜就是结缔组织细胞分泌到细胞外的物质——细胞外基质。其主要功能是在人体静止或者运动过程中吸收和分散内外环境的作用力。成纤维细胞分泌的胶原纤维是构成细胞外基质的主要成分，而成纤维细胞不接受神经突触的刺激信号，只会接受力信号或者某些特定药物的刺激。当有力作用于基质时，这个力信号会被成纤维细胞读取，成纤维细胞会反应性增加或减少细胞外基质的分泌。而后改变基质的密度以及黏稠度，从而影响营养物质的运输以及信息的传递。从宏观而言，人体时时刻刻都在应对内外环境产生的作用力，这些作用力是持续存在的，为了分散或吸收这些力，人体的细胞外基质(肌筋膜)按一定规律排列,即整体张拉结构[4]。在这个结构中，某些部位的改变有可能引起其他部位的改变。例如，当眼球运动时会伴有后颈部乳突附近肌肉的收缩。除结缔组织细胞外，其他细胞也会受到力学的影响，有实验表明：当细胞被拉长或压扁时会倾向于分裂，而被阻止延展的细胞会倾向于自杀凋亡，当细胞未被过度延展或限展时则会根据组织特定形式来分化自身。

经络系统包括经脉、络脉、经筋和皮部4个部分的内容，但在临床实践中只有经脉被广泛运用，而其他部分则被忽略。肌筋膜系统除了与经脉有密切联系之外，与经筋也有一定的关联：经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，其具有约束骨骼、活动关节、保持人体运动和维持人体正常姿势的功能，而肌筋膜系统中的“肌肉链”讲述的就是通过肌肉之间的相互协调来完成人体的一系列姿势与动作[4]。

4 肌筋膜系统与神经系统和体液系统的区别与联系

肌筋膜系统确实与经络有一定的相关性。但不可否认的是，神经系统和体液系统同样与经络有密切的联系。比如足太阳膀胱经在下肢部的循行与坐骨神经走行相似，而背俞穴的功能与交感神经节有关。而足太阴脾经小腿内侧腧穴调节消化系统的功能是通过股动静脉实现的[5]。神经、体液和肌筋膜三者在结构和功能上都与经络有一定的联系，但这3个系统的作用机制有很大的区别[6]。见表2。

表2 三大系统作用区别表

神经系统、体液系统和肌筋膜系统作为人体三大网络系统，彼此协调配合共同完成信息传递与营养物质的运输。神经系统和肌筋膜系统主要负责传递信息，而体液系统则主要负责运输营养物质。而且这3个系统也会彼此影响：神经系统可以通过植物神经和运动神经影响体液系统和肌筋膜系统，体液系统通过内分泌与血氧供应影响神经系统和肌筋膜系统，肌筋膜系统通过细胞外基质影响神经系统和体液系统。此外，神经系统中的神经胶质细胞也属于结缔组织细胞，在数量上它是神经细胞的10倍左右，它们的主要作用是为神经细胞提供营养和保护，因为不直接参与神经信号的传递，所以很少受到重视。但临床中许多神经系统疾病就是神经胶质细胞病，比如帕金森氏病、多发性硬化和运动神经元病等。而且有现代研究表明神经胶质细胞也参与了脑的功能[7]。

5 肌筋膜在经络中的应用

5.1 南京中医药大学的符仲华老师于1996年创立了浮针疗法

用浮针在非病痛区域的浅筋膜层进行扫散手法，同时配合再灌注活动来治疗肢体痹痛是浮针疗法的主要内容，其本质就是通过浮针刺激疏松结缔组织来改善深筋膜层的功能，从而治疗身体的软组织伤痛[8]。

5.2 王文远教授的平衡针疗法也有肌筋膜理论的影子

平衡针疗法的理论主要来源于中医学的心神调控学说和西医学的中枢调控学说，强调通过利用人体的信息系统来实现人体自身平衡。也许是受当时科技水平所限，平衡针疗法主要将神经系统作为人体的信息系统。王文远教授认识到此观点，强调：平衡针疗法是心理学、哲学、化学、生物学、物理学、生理学、病理学及力学等多学科交叉渗透的现代科学[9]。而且平衡针疗法所用针具较长，38个穴位中大部分穴位的针刺层次较深，针刺过程中强调针刺手法而不留针。采用上述操作时会对肌筋膜产生较大的力学刺激，这有可能是平衡针疗法疗效显著的原因之一。

5.3 针灸在治疗痛症时，循经远取和远道刺往往能取得较好的疗效[10]

循经远取的作用机制尚不清楚，在肌筋膜系统的肌筋膜经线理论中下肢部肌筋膜的紧张的确能沿肌筋膜经线导致头面部的疼痛。笔者认为：肌筋膜理论虽然不能解释循经远取的原理，但是可以将其运用在痛症的治疗中来提高疗效。

5.4 在传统针灸理论中也有对肌筋膜理论的运用

经过10多年对前人行针手法的仔细研究，黑龙江省中医研究院研究员、主任医师张缙教授总结归纳出了揣抓循摄、摇盘捻搓、进退提插、刮弹飞摩、动推颤弩和按扪搜拨“二十四式单式手法”。这24种手法除去在穴位/经络上操作的揣抓循摄按扪和主要用针尖操作的拨法外，其余17种都是通过针体在体内的运动来增强针感[11]。通过针体在体内的反复运动可以使肌丝缠绕于针身，从而增强针刺过程中肌筋膜的刺激。二十四式手法中以捻搓提插对肌筋膜的刺激最大，而在临床实践中也是这几种行针手法应用最广、催气和行气的效果最好。

6 肌筋膜理论的启发

当代社会，由于生活方式和工作方式的改变，人们的运动减少，而且总是长时间处于同一姿势，长此以往会导致人体某些肌肉的紧张与缩短，或者某些肌肉力量的弱化，从而导致体态的改变，进而增加韧带钙化、颈椎病、腰椎间盘突出以及小关节紊乱等肌筋膜疾病的发病率。肌筋膜系统的病变还会影响神经和体液系统：肌筋膜的异常状态会造成局部血液供应不足，那么肌肉中的线粒体就不能消耗糖和脂肪。这些物质大量堆积于血管中，导致血糖与血脂的增高，而这些往往会增加心脑血管疾病的发生几率。除此之外，局部血液供应不足还会导致酸性代谢产物增多，过多的酸性产物损害神经末梢，导致疼痛的产生[12]。而针灸对于这些疾病往往有着较好的疗效，从肌筋膜的角度来理解经络能够为临床治疗肌筋膜疾病、神经系统疾病以及心脑血管疾病提供新的思路。

在现代针灸治疗中，电针兴起，逐渐取代了提插捻转等传统针刺手法，而在肌筋膜理论中，成纤维细胞是肌筋膜系统的主要构成，此种细胞只可以接受力学信号和某些药物的刺激，提醒在针刺过程中，电针也有局限性，传统的针刺手法在针刺过程中有不可替代的作用。传统针刺手法通过反复的提插捻转不仅能刺激神经系统，而且还会刺激肌筋膜系统。比如黑龙江中医药大学孙申田教授提出的经颅重复刺激疗法在针灸治疗脑卒中的过程中疗效明显，而且笔者在跟师以及临床实践中也发现，在针刺过程中，使用各种行针手法在增强针感、提高疗效方面效果显著。

现在的针具越来越细，现有针具的一般规格有0.25 mm、0.30 mm、0.35 mm和0.40 mm共4种，其中0.25 mm和0.35 mm两种的运用最为普遍。针具变细在很大程度上减轻了患者的痛感，而且使在人体较精细的部位进行针刺时避免对组织结构造成损伤。但是不能盲目地认为针具越细越好，对神经系统的刺激可以通过准确的定位来完成，但是要想通过针灸刺激肌筋膜系统就必须运用针刺手法将力学刺激融入其中。如果针具过细的话，即使手法得当也很难对肌筋膜造成有效的刺激。

基于神经、体液和肌筋膜这3个系统之间作用机制的区别，可以制定出不同的治疗方案。神经系统、体液系统和肌筋膜系统三者已经基本能够完成人体传递信息和运输营养物质的功能。目前关于神经系统和体液系统的治疗措施已经比较完备，使用针灸也能对两者进行刺激。而肌筋膜系统由于理论成型较晚，且作用机制特殊，现阶段其临床应用并不广泛，通过针灸对肌筋膜系统进行刺激的临床实践也有很大的开发空间。对于那些病位局限、损害单一系统的疾病，可以采用针对性强的治疗方案：当神经损伤导致活动不利、肌肉萎缩时主要运用电针来刺激神经、防止肌肉萎缩；当长时间的不当姿势导致局部疼痛不适时，将肌筋膜理论运用其中，采用浮针或者撮针法能起到事半功倍的效果。人体是一个复杂的整体，这3个系统之间更是密不可分，当多个系统损害时，可以运用多种治疗方案来提高疗效。比如在脑卒中的治疗过程中，不仅需要用电针来刺激神经系统，还需要使用相关药物通过体液系统改善神经系统的营养状况，同时还要辅助运用肌筋膜系统理论来帮助患者恢复肢体的运动能力。

随着中医治疗理论的逐步完善，汤药和针灸推拿已经成为中医的主要医疗方法。在春秋战国时期，中医基本理论刚刚成型，在《黄帝内经》的《素问·异法方宜论》中记载了5种行之有效的医疗方法：砭石、毒药、灸焫、九针和导引按蹻[13]。其中毒药、灸焫、九针和按蹻现在依然广泛运用于临床，而砭石和导引则主要运用于养生保健。导引中的导是指导气，引是指引体，导引就是一种从反复的动作、姿势或者呼吸调整入手达到形神合一的心身锻炼技能[14]。隋唐时期，导引成为官方承认的医疗手段，巢元方所著的《诸病源候论》继承并发扬了《黄帝内经》中导引治疗疾病的思想，书中详细记载了五脏六腑诸病候的287条导引方法，将导引与疾病治疗密切结合起来[15]。导引与肌筋膜理论中的运动疗法十分相似，都是通过运动肢体来调整过度紧张或者弱化的肌筋膜来改善人体的营养物质运行和信息传递，从而达到治疗疾病的目的。当代社会肌筋膜疾病日益增多，重视导引的运用是十分必要的。

7 小结

经络实质的复杂性要从经络的起源来探索，现阶段关于经络最早的书籍是《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》，从这两本书中可以看到，“循经感传”和“血脉”是经络形成过程中的主要理论。而在《阴阳十一脉灸经》中，“血脉”逐渐脱离经络而独立。这点在《黄帝内经》中更加明显[16]。在其后的发展过程中，“循经感传”成为经络的主要依据。从生理学角度来看，“循经感传”作为一种主观感觉，它的产生与多种组织有关，有现代研究表明：“循经感传”的产生也与结缔组织有一定的联系[17]。现代的仪器设备，古人根本无法鉴别循经感传现象由向系统产生，这就导致了经络的多元性与复杂性。因此，想要简单地用现代医学中某一系统来解释经络是行不通的，经络可能是由多种系统混合而成的。

笔者认为，经络本身具有复杂性和多元性，对于经络实质的研究要从多角度、多层次进行。肌筋膜系统并不能完全解释经络，但其与经络在结构和功能上都有很大的相似性，在肌筋膜相关疾病日益增多的当代社会，从肌筋膜的角度认识经络可以指导治疗相关疾病。更重要的是：把力学传导的理论引入经络，不仅能丰富经络的内涵、进一步认识经络的实质，从而促进针灸的现代化，使更多的人接受与认可针灸;而且能开阔治疗思路，提高临床针刺疗效，推动针灸事业的发展与推广。