体表定位参考对侧斜位同侧造影的图像指导行腋静脉穿刺植入起搏器

杨宝平 于妍

锁骨下静脉途径仍然是目前永久心脏起搏器植入的常用途径,但该穿刺方法对有肺气肿、胸廓畸形,锁骨位置极度偏前或者偏后等情况的患者容易穿入胸腔,出现气胸。经过锁骨下静脉途径植入多根电极导线或者穿刺经过锁骨与第一肋骨之间的韧带则容易出现电极导线挤压综合征[1－2]。腋静脉位于胸廓外,如果保证在胸廓外穿刺则可以避免气胸的发生。腋静脉较锁骨下静脉粗大,不易出现电极导线挤压现象。腋静脉穿刺尚无统一方法,目前国内多采用体表标记定位下的“盲穿法”[3－4],穿刺不顺利时借助X线透视,静脉造影(后前位)。国外有采用超声引导等方法。后前位造影时腋静脉内侧段与胸廓重叠,如果在该体位透视下引导穿刺则无法判断穿刺针是否进入胸廓。笔者采用对侧斜位行腋静脉造影,该体位下腋静脉内侧段(穿刺目标)与胸廓完全分开,在该体位透视引导下可以很好的暴露“胸三角”,参考造影显示的腋静脉内侧段显影位置穿刺,既可以提高穿刺成功率,又可以避免气胸的发生。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象选择 选择2018年2月至2020年2月本科室行心脏起搏器植入患者67例(同一名术者完成)做回顾性研究。入选标准：①无可逆原因的症状性心动过缓或者房室传导阻滞[5]；②慢性心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞；③慢性心力衰竭合并慢性心房颤动,心室率快,药物控制不佳(希浦系统起搏联合房室结消融)；④有埋藏式心律转复除颤器(ICD)Ⅱa类以上适应证的患者。排除标准：①对碘造影剂过敏；②严重的未控制的感染；③恶性肿瘤晚期,预计生存期小于6个月。

1.2 手术方法 ①常规选择左侧腋静脉入路；②体表定位：患者去枕抬颌平卧于DSA检查床上,双臂掌心向上置于体侧,双踝及双膝置于泡沫垫抬高10 cm(心功能不全患者除外)。首先确定三角胸肌间沟,然后左手拇指紧贴锁骨下缘,由外向内逐点触压,以拇指同时触及到锁骨下缘和第一肋骨外缘处作为体表胸三角内侧尖(体表胸三角上界为锁骨,外界为喙突,内界为肋骨外缘),从此点沿与肌间沟平行方向下移3～4cm处作为皮肤进针点(图1),并用龙胆紫标志(此步骤可在病房完成)。③腋静脉造影：术前碘过敏试验阴性者,选择X线投照角度为右前斜位30°,橡皮筋结扎左侧上肢上臂处,经过同侧肘静脉套管针注射1∶1稀释等渗透压造影剂共计20 ml,造影剂注射结束前3 s左右松解橡皮筋采集电影,并将图像定位在DSA副显示屏上,作为透视下穿刺的参考对照图(图2A)。④消毒,铺巾,局麻后在透视下负压穿刺指向造影显示的胸三角内侧尖腋静脉内侧段范围(图2所示白色三角范围),在透视监测下保证穿刺针尖不越过胸三角内侧尖的情况下可以大角度穿刺,抽出暗红色血液提示穿刺成功,可疑时注射少量造影剂进一步证实(图2B)。

图1 某患者右前斜位造影及不同体位下的透视图

图2 某患者右前斜位造影及不同体位下的透视图

1.3 观察指标 ①患者的基本资料；②穿刺成功率；③术中及住院期间穿刺相关并发症；④出院后3月进行起搏器程控观察是否出现电极导线“挤压综合征”。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行统计分析,资料均经方差齐性和正态性检验,正态分布的计量资料以±s表示；计数资料以例数(%)表示。

2 结果

2.1 患者一般资料 共纳入患者67例,男性39例(58.2%),年龄(69.3±11.6)岁；病窦综合征36例(53.7%),房室传导阻滞22例(32.8%),心房颤动伴缓慢心室率5例(7.5%),心力衰竭合并窦性心律、完全性左束支传导阻滞2例(3.0%),Brugada综合征合并凝血Ⅹ因子缺乏1例(1.5%),心力衰竭合并心房颤动及不完全左束支传导阻滞1例(1.5%)。植入双腔起搏器59例(包括1例ICD)(88.0%),单腔起搏器8例(11.90%)。希浦系统起搏11例(16.42%)。

2.2 手术成功率 单侧(左)穿刺成功率97%(65/67),总穿刺成功率100%。左侧失败2例均多次穿入动脉,改穿刺右侧成功。

2.3 穿刺情况 ①触诊的“胸三角内侧尖”大多在锁骨转折的外侧；②皮肤进针点距离“胸三角尖”的距离3～4 cm；③穿刺点距离肌间沟的垂直距离2.5～4.0 cm。

2.4 并发症 67例患者均未出现气胸、血胸、血肿、动静脉瘘等穿刺并发症。2例(2.99%)经过左侧穿刺时反复穿入动脉,局部压迫后未出现局部血肿。住院期间2例出现囊袋脂肪液化。随访中无起搏电极导线“挤压综合征”出现。

3 讨论

本研究以起搏器植入患者为研究对象,将体表标记定位和腋静脉造影结合起来,尤其是采用对侧斜位造影和透视下充分暴露了“胸三角”,该角度下腋静脉内侧段与胸廓完全分开,在该体位造影和透视引导下穿刺,既可以提高穿刺成功率,又能减少气胸发生。研究结果显示,该方法总成功率100%,无气胸等穿刺相关并发症。左侧失败2例多次穿入动脉,究其原因与患者多年高血压未控制,可能存在左锁骨下动脉扩张有关。2例出现囊袋脂肪液化,与患者体型肥胖、皮下脂肪厚,电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性。

腋静脉以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为第一段；胸小肌上、下缘之间为第二段；胸小肌上缘及第一肋外侧缘为第三段,其内侧为第一肋间隙,外侧为腋动脉,前方为锁胸筋膜,后方为第一肋间隙外侧部,腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开。第一段和第二段伴行正中神经、尺神经、桡神经以及臂丛的内外侧束可能在穿刺的过程中受到损伤,腋静脉和腋动脉在远端伴行的比较紧,易误穿动脉,腋静脉的变异也多出现在第一段和第二段。腋静脉的第三段(内侧段)长约2 cm,外径大约1 cm,位置固定,这一段动静脉之间有前斜角肌隔开,动静脉之间的距离10～15 mm,穿到动脉的机会减少,无伴行的神经,外径的尺寸大,第三段表面只有胸大肌的筋膜,没有胸小肌,因而比较表浅,因此腋静脉第三段应该是理想的穿刺点。根据以上解剖特点,国内外学者进行了相关的研究[3－10]提出了各自的方法,都有很高的成功率及很好的安全性。本研究采用的体表定位法参考了以上学者的研究,对皮肤进针点和穿入血管点进行的初步、大致的定位,但由于患者的个体差异,尤其是对Byrd等[9]描述的锁骨异常,胸廓畸型的患者,仅靠体表标记定位穿刺不能保证成功率和安全性。有学者采用后前位静脉造影指导穿刺取得了较好的结果[11－14],但是由于后前位造影时腋静脉内侧段与胸廓重叠(图2C),对于缺乏经验的术中仍然有穿入胸腔导致气胸的可能。本研究采用对侧斜位行腋静脉造影,该体位下腋静脉内侧段(穿刺目标)与胸廓完全分开,在该体位下可以更好的暴露“胸三角”(图2A)；根据初步体表定位后,参考造影结果,穿刺指向“胸三角”内侧尖部,能够容易且安全的穿入腋静脉内侧段(图2B)。本组左侧失败2例,可能是研究初期将穿入血管点选择过低(第2段或者更低)有关,第2段以下腋静脉和腋动脉距离近。随着经验的积累,对胸廓及锁骨位置无显著异常的患者可以不用造影,在初步体表定位(图1)后仅在对侧斜位透视引导下穿刺指向“胸三角”尖部,也能安全、快捷的穿刺成功(图3),对造影剂过敏者可以采用这种方法。国外学者[15－17]采用超声引导下穿刺是很好的方法,但是由于受设备的限制在国内还不能推广使用。Varnagy等[18]报道经过肘静脉插入导丝引导腋静脉穿刺可以快速完成穿刺并能避免并发症,但是该方法只能引导腋静脉的走行,不能显示其直径,有无狭窄等是其缺点。

图3 另一患者直接右前斜位30°透视下穿刺成功后造影

对侧斜位造影或者透视指导下穿刺技术的优点有：①在消毒前完成静脉造影,不影响无菌操作。②在导管室完成腋静脉造影简单易行。③造影可以全面了解腋静脉,锁骨下静脉,上腔静脉的发育和走形,提前发现血管解剖变异,狭窄,闭塞等情况。④所选造影或者透视角度可以将“胸三角”区域完全暴露在胸廓外,保证穿刺针指向“安全区”,可以完全避免气胸的发生。

总之,该方法适合于：①手术经验少的术者。②合并心肺功能差,出现气胸后难以耐受的患者。③腋静脉或者锁骨下静脉穿刺易出现气胸的“高危患者”。本研究由于病例数少,且需要C型臂X光机,尚不能在设备受限的单位广泛推广,需要进一步探讨,研究。