三种类型的埋藏式心脏转复除颤器识别功能的比较

龙其麟 董剑廷

埋藏式心脏转复除颤器(ICD)为预防心脏性猝死的有效手段[1－2]。近些年来,德国Biotronik公司研发了A＋-ICD系统,A＋-ICD为带心房感知功能的单腔ICD,该型ICD的导线在右房位置增加了双极感知线圈,从而具有心房感知功能,减少了室上性心动过速(简称室上速)误识别为室性心动过速(简称室速),从而减少误放电。由于是单根电极导线,因此导线相关并发症少于双腔ICD[3]。但在真实世界该新型ICD术后能否具备良好的心电参数,识别室速的敏感性和识别室上速的特异性是否优于传统ICD,不劣于双腔ICD仍有待实践证明。本院心内科自2013年1月至2017年1月期间植入型号为Lumax 540 VR-T DX(A＋-ICD)、Lumax 300 VRT(单腔ICD)、Lumax 340 DR-T三种不同类型ICD患者113例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 符合ICD植入I类或IIa类适应证[4],排除标准为年龄＜18岁、永久性心房颤动(简称房颤)、随访数据缺失的患者。

1.2 植入设备 Lumax 540 VR-T DX、Lumax 300 VR-T、Lumax 340 DR-T均为德国Biotronik公司生产,Lumax 540 VR-T DX电极导线为Linox S DX电极结构(图1),Lumax 300 VR-T、Lumax 340 DR-T电极导线为Linox S65。

图1 Linox S DX电极结构示意图

1.3 植入情况 三组共113例患者常规经锁骨下静脉或腋静脉穿刺后植入ICD,电极导线头端根据患者情况选择右室心尖部或间隔部。

1.4 随访 通过门诊随诊或家庭监测收集患者的性别,年龄,植入病因,随访时间,术后1、3、6及12个月的心电参数(心房感知、心室感知、心室阈值以及心室起搏阻抗),患者心律失常事件腔内心电图。

1.5 心律失常分析 ICD记录所有的心律失常事件的腔内心电图,记录的心律失常事件由5名电生理医师再次分析诊断,电生理医师无法判断的腔内心电图及房性心动过速反应事件从统计分析中剔除。

1.6 统计学方法 对所有数据应用SPSS 20.0进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,计数资料以频数(f)、构成比或百分率(P)表示。心电参数比较采用重复测量方差分析及Bonferroni检验,计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法,所有统计分析均以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 三组患者性别构成、年龄、随访时间、植入ICD病因等差异无显著性(P＞0.05),见表1。

表1 三组基本资料比较

2.2 心电参数 A＋-ICD术后1年心房阈值、心室阈值、心室感知、心室阻抗1年内变化如表2所示,A＋-ICD术后1、3、6及12个月各心电参数变化无差异。

表2 A＋-ICD组植入术后1年心电参数变化(n＝39)

2.3 心律失常事件 在随访过程中,A＋-ICD组有14例监测发生阵发性房颤,双腔ICD组有8例监测发生阵发性房颤。A＋-ICD组,1例记录的73次心律失常事件无法鉴别为室上速伴室内差异性传导或室速(其中ICD判定室上速事件65次,室速事件8次),从心律失常分析中剔除。三组发生心律失常事件如表3所示,可见三组发生心律失常事件总体存在统计学差异,与单腔ICD组相比,A＋-ICD组、双腔ICD组正确识别率高。

表3 三组患者ICD正确识别心律失常事件情况

3 讨论

根据MADIT II研究结果,房颤是引起ICD误放电的最主要因素,误放电可致患者的生活质量下降[5],此外误放电可以增加患者的死亡率[6],而带有心房感知功能的A＋-ICD可以通过心房和心室腔内电图正确识别房颤,可减少误放电的发生。

A＋-ICD相对于传统单腔ICD有心房感知功能,可以获取心房腔内电图分析心房率和心室率以及两者的关系,辅助鉴别诊断室上速和室速。在本项研究中,A＋-ICD、双腔ICD诊断的敏感性、特异性,即识别心律失常的准确性优于单腔ICD,这得益于心房感知功能。Biotronik公司的SMATR算法根据国外的研究显示诊断室速或室颤的敏感性为100%,同该研究没有差异,但特异性低于本研究[7],考虑为国外研究在将室上速进一步细分为房颤、心房扑动、房性心动过速、窦性心动过速来进行特异性的统计分析,而本研究没有进一步细分。

本研究中A＋-ICD组发生心律失常次数及患者例数高于单腔ICD组、双腔ICD组,三组性别、年龄、随访时间、病因构成无差异,随着样本量增加、随访时间延长,可能不存在统计学差异。

本研究中,A＋-ICD组发生心律失常次数高于单腔ICD组及双腔ICD组主要原因是A＋-ICD组1例患者发作647次心律失常事件,根据SMART算法的V＝A,V稳定,A稳定,无AV趋势以及满足设定的突发性标准,ICD将其中2次识别为室速,经我院电生理医师分析该患者647次心律失常事件的腔内心电图考虑均为室上速。

本研究存在一定局限性：样本数不多,随访时间较短但本研究严格按照入排标准筛选,资料完整,具有一定参考价值。此外,本研究中没有比较三种不同类型ICD的术中植入时间、X线暴露时间、术后并发症、成本效益,这有待进一步研究。

综上心房腔内电图有助于鉴别心律失常事件,监测房颤的发生；A＋-ICD性能上优于传统单腔ICD,识别室性心律失常的敏感性不劣于双腔ICD。