新型传染病流行期预防行为变化及“危险信念—参照规范”模式

章伟芳 傅嘉璐 彭嗣惠 杨晓照 王慧慧 杨廷忠

（1.浙江大学医学院附属口腔医院，浙江 杭州310006；2.浙江省口腔生物医学研究重点实验室，浙江 杭州310006；3.暨南大学 基础医学与公共卫生学院，广东 广州510632；4.中山大学 社会学与人类学学院，广东广州510275；5.浙江大学医学院 控烟研究中心，浙江 杭州310058）

一、引 言

新型传染病是人类面临的严重的公共卫生问题之一，包括SARS、H1N1、埃博拉病毒、艾滋病等，也包括此次全球大流行的新冠肺炎。近年来，新型传染病的流行已对人类构成了重大的社会和健康危机［1］。这些危机使人们在心理上受到剧烈冲击，可能导致严重的紧张、恐慌和不知所措的情绪。根据心理压力“刺激—认知—反应—应对”理论（Stimulus-Cognition-Response-Cope，SCRC），外部刺激引发危机感知，个体经认知评估后会出现心理和情绪反应，继而采取危机应对行为［2-3］。一些研究阐述了在急性呼吸道疾病暴发期间人们的心理和行为反应［4-6］。新型传染病的发生具有高度的不确定性［7］，疾病突如其来，并大范围扩散，使人的情绪和身体不堪重负，并在儿童、青少年、成年人等各个群体中引起强烈的心理和行为反应［5，8-9］。

鉴于人类心理和行为因素对疾病预防的重要性，评估它们在疾病预防中的作用至关重要［10-11］。“感知信念—参照规范”影响理论论述了影响我国人群行为的两个敏感要素，即感知信念和参照规范［12］。一些研究发现，在严重急性呼吸道综合征（如SARS）和埃博拉疫情暴发期间，强烈的风险感知与心理和行为反应之间存在显著关联［13-15］。最近针对我国人群的一项研究表明，个人对新冠病毒的危机感知与公众不良的情绪和行为结果有显著关系［4］。在我国的文化环境下，人群行为的塑造模式和西方社会有很大差别，表现为人们的行为容易跟着“感觉”走，这就决定了感知信念在其行为选择中具有重要的作用。

认知是健康行为理论的一个基本要素，而行为信念会影响人们的行为选择［3，16］。行为信念有不同的方式，包括知识加工、逻辑思维和感知等形式。对慢性行为而言，知识信念对行为的决定作用是微弱的，甚至是可忽略的。但是对于新生问题，在人们普遍不了解新事物的属性时，知识信念具有一定的作用。例如，关于呼吸道传染病的研究就证实了知识信念的作用［17-18］。基于此，本研究将检验感知危险信念和知识危险信念对新型传染病预防的影响。

参照规范是合理行动理论的一个有机组成部分［3］。个人行为方式究竟是依据个人偏好还是大众规范，这一问题与文化的关系非常密切。在强调个体主义的社会，多数人会以个人的态度决定其行为；而在强调集体主义的国家，多数人则会依大众规范来决定自身行为。由于我国人群的行为深受传统文化影响，容易被环境线索暗示、受到他人的影响，参照规范成为我国人群行为的一个关键变量［12］。但是，目前来说，将参照规范纳入研究的，在呼吸道急性传染病研究领域还较为少见①Ng T.，“The theory of planned behavior and nurses’intention to using personal protective equipment in Hong Kong，”Master’s Thesis，School of Nursing，The Hong Kong Polytechnic University，2008.。

新型传染病一般会经历从暴发至流行的过程。这一过程往往会有明显的变化趋势，病例数量会经历缓慢上升、快速上升、达到高峰、快速下降、缓慢下降，直至少量散发状态。厘清这个过程中的心理和行为变化状况，对认清疫情在人群中发生、传播和消退的规律颇为重要。然而，目前国内外的绝大多数研究属于横断面观察［11］。本研究将使用前瞻性纵向观察方法，以感知信念—参照规范影响理论模式为框架，探索某新型传染病公众预防行为的人群规律，以期弥补这方面的研究空白，为我国预防新型传染病提供新的视角。

二、研究方法

本研究以前瞻性的纵向观察方法来探索某新型传染病流行期间我国人群的心理和行为反应的时间变化趋势及其“危险信念—参照规范”模式。

（一）研究对象与资料收集

本研究的研究对象是从微信和豆瓣社交媒体平台上通过广告进行招募的。人员纳入的标准是：普通社区人群；年龄为20—60岁；拥有和能够使用智能手机；能够读写中文；愿意参加研究并能在预定的观察点提供信息。拒绝提供相关信息或有某些健康问题而不能正常应答者，则被排除在外。对潜在的参与者建立人员名录，经资格审核后确定最终参与者。经本人同意后，每个参与者将收到一份电子问卷和操作指令。在阅读完应答说明后，参与者被要求点击“确认和授权”按钮，提供一份电子同意书，然后进入问卷应答环节。每个参与者使用一个独特的二维码。二维码为识别参与者的独特工具，这样可以禁止非参与者对观察造成的干扰。扫描二维码后，参与者即可进入被观察组，无需其他条件。

本研究的追踪观察期为2020年2月到3月，持续一个月，由五个观察时点构成，每个时点相隔一周。第一次为2月5日，第二次为2月12日，第三次为2月19日，第四次为2月26日，第五次为3月4日。整个观察期覆盖了某新型传染病疫情从高峰到低水平阶段的发展过程。在此期间，每个观察点相对应的新确诊患者分别为3 887人、2 015人、394人、433人和133人①数据来源于中华人民共和国国家卫生健康委员会《全力做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作》，http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/gzbd_index.shtml，2020年6月19日。。

本研究的在线观察是在问卷星上进行的。每一次观察都有一个专用的电子问卷访问链接。所有应答都是匿名的，问卷完成时间约为10分钟。研究者建立了专门的数据管理组，负责数据收集和整理。每个观察时点收集数据均采用相同的方案，以保证其同质性。

（二）变量测定

本研究是在危险信念—参照规范模式下进行的，包括危险信念、参照规范两个自变量。

因变量是研究对象对新型传染病的预防行为。由一个问题测量，即“感觉自己对疫情的预防怎么样”，应答采用李克特量表五级制评分，范围从1分（很不到位）到5分（很到位）。

危险信念包含感知危险信念和知识危险信念。对于前者，通过询问“感觉新冠肺炎病毒流行状况很严重”来测量，应答采用李克特量表五级制评分，范围从1分（很不符合）到5分（很符合）。对于后者，通过询问“流行期与他人接触很危险”来测量，应答采用李克特量表五级制评分，范围从1分（很不同意）到5分（很同意）。

参照规范是指与自己关系亲密的人对新型传染病的预防行为，分别为家人或亲戚、同学或朋友。询问他们对疫情的预防，应答采用李克特量表五级制评分，范围从1分（很不到位）到5分（很到位）。

（三）资料分析

本研究的所有数据都使用Microsoft Excel录入到数据库，然后导入SAS（9.3版）进行统计分析。使用描述性分析来展示不同观察点的预防行为及相关变量的变化情况。使用SAS GIMMIX程序进行重复测量方差分析，以确定诸变量在观察期间的变化趋势，并使用Armitage线性趋势检验法②SAS Institute，“SAS/STAT 9.3 user’s guide：survey data analysis（book excerpt），”http：//library.oum.edu.my/oumlib/content/catalog/718463，2020-06-19.检验危险信念、参照规范与个人预防行为之间的关系。

三、实证结果分析

150名研究对象在基线被招募。从基线经过三个中间点到最终观察点，获得一一对应全程链接者102名，其中99名来自全国24个省区市，其余3名来自国外。研究样本中，女性占61.8%，汉族占93.1%。43.1%未婚，50.0%已婚，6.9%丧偶或离异。研究对象的一般人口学特征详见表1。

根据表2可知，感知危险信念（β=－0.087，p<0.01）和知识危险信念（β=－0.078，p<0.01）在观察期间呈现下降趋势，但本人预防行为（β=0.048，p<0.05）和家人或亲戚预防行为（β=0.051，p<0.05）则呈上升趋势。表3显示，感知危险信念和知识危险信念影响了本人的预防行为，参数估计分别为0.126和0.118，p值分别为0.000 3和0.000 7。与此同时，家人或亲戚、朋友或同事的预防行为对本人的预防行为也存在影响，参数估计分别为0.628和0.579，p值均<0.000 1。

表1 一般人口学特征分布

表2 观察期间预防行为及相关变量的均值及变化

表3 预防行为“危险信念—参照规范”相关变量联系

四、讨论与结论

本研究验证了新型传染病预防的“危险信念—参照规范”影响模式，这一模式的建立对该行为的理解和干预具有重要意义。该模式视角下的新型传染病预防和公共卫生教育应以感知信念和参照规范为切入点。

在观察的基线，感知危险信念和知识危险信念分值是4.27和4.24，两者在五个观察点中均为最高，这个时间正是疾病的流行高峰。与以往的研究一致，新型传染病的流行会对人们构成高感知威胁。例如，一项研究发现，约有10%—30%的公众会担忧流感暴发期感染疾病的可能性［19］。另一研究发现，2020年2月1日至2月10日某新型传染病流行期间，15.3%的上海和武汉居民感知到疾病的严重性［20］。根据SCRC理论，新型传染病的出现和流行作为一种强烈刺激，必然会引起人们强烈的心理反应，并导致许多消极的心理和行为后果［8-9］。而且，新型传染病具有不可预期性，会对大众造成极大的不确定性心理压力［7］。新型传染病的不确定性及相关心理问题对人类应对疾病构成严峻挑战，政府和社会必须给予足够重视。

本研究发现，在观察期间，感知危险信念和知识危险信念存在从高到低的时间变化趋势，正好与疾病流行趋势一致。可见，危险信念的变化与此类新型传染病流行强度趋势存在一致关系。但与以上不同，本人预防和家人或亲戚预防行为在观察期间则呈现上升趋势。危险信念是疫情发生不久后人们形成的反应性观念，而预防行为是一种相对固定的行为模式。预防行为在人们受到刺激后启动，经过一定时间不断强化而逐渐形成［3］。不论是传染病还是非传染病，不论是急性病还是慢性病，公众预防行为的形成对疾病流行的控制至关重要。科学理论和证据是公众预防方案设计和制订的基石，而以往的很多做法则违背这一原则。

本研究发现，感知危险信念对新型传染病预防有显著的影响。这种现象在西方社会也有报道。有研究发现，在急性呼吸道疾病流行期间，风险感知与心理和行为反应之间存在关联［13-14］。相对于认知信念，我国人群行为对感知信念更敏感［12］。这种现象不仅对新型传染病是如此，对其他疾病也是这样［12］。本研究还发现，知识危险信念也影响疾病预防。根据健康行为理论［3］，知识信念对新生问题的处理有一定作用。当人们普遍不了解新事物属性时，知识危险信念对预防是有用的。但随着新型传染病持续流行，人们对其属性了解的知识已经趋于“饱和”，知识危险信念将不再起作用。相对而言，在疾病流行的整个过程中，感知信念一直有着重要的作用。这点对新型传染病的预防具有启迪，应重视以问题感知危险信念为切入点的大众教育和行为干预。需要的是创造机会和渠道，使公众得到问题感知和体验，由此提高公众的自我保护意识，推动避免感染疾病的自觉行动。

本研究发现，家人或亲戚、朋友或同事的预防行为显著影响本人的预防。参照规范视角的疾病研究在于重视参照人群角色行为对个人行为的作用。行为学“邻里效应”所讲的就是这个意思。“社会生态”说将健康和疾病现象理解为人与环境互相作用的产物。前者包括人的生物属性、社会经济地位、观念、意识和行为等，后者包括环境条件、社会结构、文化和群体行为等。社会行为的视角特别关注以上两个“活”的方面，分别从人的意识、行为和环境变化方面诠释健康现象。本研究提示，对新型传染病的预防研究和实践应关注参照人群的态度和行为示范。疾病预防在注重行为者个体的基础上，应强化群组和群体举措。通过“创新推广”“意见领袖”等方式产生群体效应，由此带动个体行为。

不同于迄今绝大多数关于新型传染病心理和行为的研究，本研究采用前瞻性纵向观察设计，其优势在于可以观察到随着疫情变化人们的心理和行为，特别是预防行为的变化趋势。这一研究设计与理论构想结合对因果关系的推论无疑是有利的。但本研究难以避免纵向观察所具有的先天缺陷，例如样本存在“集群”偏差，过度反映某一特征人群（受教育程度较高的人群）。因此，今后进一步的研究是十分必要的。