股神经阻滞联合全麻对老年膝关节置换术患者苏醒期谵妄的影响分析

武长风

（新汶矿业集团有限责任公司中心医院 山东 泰安 271208）

膝关节退行性骨关节病是常见的骨关节病变。膝关节置换术是解决膝关节病终末期患者膝关节功能减退的常用方法，能取代受损的膝关节，改善其症状[1]。老年患者多伴基础疾病，手术麻醉难度较高，麻醉相关的并发症也比较多。苏醒期谵妄（ED）是手术后较为常见的急性脑功能障碍。ED的发生会增加患者术后发生拔管、跌倒、外伤等意外受伤的几率，还可能形成术后认知功能障碍，影响患者预后。膝关节置换术多采用传统的全身麻醉，但是全麻药物广泛作用于中枢神经系统，对于ED的影响已得临床所证实[2]。近年来，股神经阻滞逐渐被应用于膝关节置换术患者的镇痛，通过注射局麻药物阻滞股神经冲动的传导，以达到区域麻醉的效果。研究[3]认为，股神经阻滞能减少术区的操作和疼痛等伤害性刺激的传导，减轻机体的应激反应，相较全麻，对于循环呼吸的影响小。本次对于股神经阻滞联合全麻对老年膝关节置换术患者苏醒期谵妄的影响进行了探讨分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年8月我院行全膝关节置换手术的老年患者91例，以抽签法将其随机分为试验组（n=46）和常规组（n=45）。纳入标准：（1）年龄在65～80岁；（2）美国麻醉师协会（ASA）分级[4]：Ⅰ～Ⅱ级；（3）自愿参与；（4）无认知功能及意识功能障碍，简易智力状态检查量表（MMSE）评分≥24分；（5）既往无脑卒中、抑郁症等精神神经系统疾病史。参与患者知情，并签署知情同意书。常规组平均年龄（72.32±5.14）岁，MMSE平均评分（27.92±2.81）分，ASA分级：Ⅰ级/Ⅱ级=20/25。试验组平均年龄（72.50±5.23）岁，MMSE平均评分（27.98±2.70）分，ASA分级：Ⅰ级/Ⅱ级=21/25。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者在入室后，建立静脉通路，常规进行监测生命体征。

1.2.1 常规组予以常规全麻诱导 依次静注咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg以及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg进行诱导。待睫毛反射彻底消失后，连接喉罩和麻醉机进行机械通气。术中予以4.0～10.0 mg/（kg·h）的丙泊酚持续泵注进行麻醉维持，并间断性静注顺式阿曲库铵，监测麻醉深度，其维持在50上下。

1.2.2 试验组则先在神经刺激仪引导下行股神经阻滞，再行全麻诱导。采用贝朗公司的StimuplexHNS11神经刺激仪，先于腹股沟韧带中点下方约2 cm处寻找定位股动脉，在其外侧1 cm处将50 mm电刺激针以与皮肤呈30°的夹角进行穿刺，先将刺激电流设置为1 mA进行刺激神经，待股直肌发生明显收缩后下降至0.5 mA，若股直肌仍有明显收缩，说明位置正确，经反复回抽确认无血液即可注入20 mL 0.375%的罗哌卡因进行神经阻滞。5 min后，通过针刺法观察阻滞范围，确定阻滞效果，若髌骨及大腿区域无痛感或者痛感显著减弱视为阻滞成功。然后再行全麻诱导，全麻诱导和麻醉维持的方法同于常规组。

1.3 观察指标

比较两组患者苏醒时间、拔管时间、全麻药物的用量，并比较两组患者在苏醒期的疼痛程度和谵妄的发生情况。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，总分10分，疼痛程度越严重分值越高。苏醒期谵妄采用谵妄分级量表（DRS-R-98）进行评定[5]，DRS-R-98量表共有13项，总分越高，程度越严重，其中总分＞18分可视为谵妄发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术相关指标比较

试验组的丙泊酚和舒芬太尼的用量少于常规组，苏醒期疼痛评分低于常规组，苏醒时间、拔管时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 例数 苏醒时间/min 拔管时间/min 丙泊酚用量/mg试验组 46 7.28±1.76 10.94±0.95 377.50±42.62常规组 45 12.43±2.14 14.54±1.12 531.45±49.21 t 12.550 16.549 15.963 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 舒芬太尼用量/mg 苏醒期疼痛VAS评分/分试验组 46 1.13±0.19 2.61±0.35常规组 45 1.64±0.23 4.74±0.48 t 11.543 24.226 P＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患苏醒期谵妄发生情况比较

试验组苏醒期谵妄的发生率为4.35%（2/46），低于常规组的17.78%（8/45），差异有统计学意义（χ2=4.194,P＜0.05）。

3.讨论

ED是手术围术期常见的中枢神经系统并发症。而老年患者由于中枢神经系统有所退化，因此ED发生率更高。目前ED的影响因素较多，其中麻醉方法、手术创伤、疼痛程度以及应激反应均与ED的发生有一定的关系。全麻是老年膝关节置换术常见的麻醉方式，全麻能对中枢神经系统形成暂时性的抑制，使患者的全身痛觉消失，患者的舒适性相对较高。但是全麻应用芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物，在大剂量应用时会诱发谵妄。且全麻并不能完全阻滞术区的伤害性刺激与中枢神经的传导，诱发机体的应激反应，血流动力学波动较大，ED的发生率相对较高[6]。

近年来，股神经阻滞联合全麻的麻醉方式在膝关节置换术中的应用逐渐受到临床的欢迎。在神经刺激仪的辅助下进行股神经穿刺，注射局部麻醉药，能阻滞膝关节周边区域的神经痛觉神经传导，减少术区的痛感。股神经阻滞联合全身麻醉，能起到更佳的麻醉镇痛效果，对于伴有基础疾病较多的老年人群而言，麻醉的安全性更佳[7]。本次结果显示试验组苏醒期谵妄的发生率低于常规组，差异显著（P＜0.05）。结果与田芳玲等[8]的研究一致，提示膝关节置换术老年患者应用股神经阻滞联合全麻，能减少ED的发生，降低谵妄的程度。对于两组手术相关指标比较，发现试验组的丙泊酚和舒芬太尼的用量少于常规组，苏醒时间、拔管时间短于常规组，试验组苏醒期的疼痛评分也低于常规组，差异显著（P＜0.05）。这一结果验证了既往柳长青等[9]的研究一致，显示股神经阻滞联合全麻，可以针对性的对术区进行神经阻滞，发挥更佳的手术麻醉效果，有助于减少阿片类麻醉药物的用量，缩短苏醒时间，且神经阻滞的镇痛持续时间较长，减少机体苏醒期因为疼痛刺激造成的应激反应。分析股神经阻滞联合全麻能减少ED的原因可能是两者联合，减少了阿片类全麻药物的用量，且股神经阻滞的镇痛时间更长，能减少苏醒期的疼痛，而阿片类药物和疼痛是发生ED的独立危险因素[10]，因此能减少ED的发生。

综上所述，老年膝关节置换术中，应用股神经阻滞联合全麻，能减少全麻药物的用量，减轻机体的应激反应和疼痛反应，从而降低苏醒期谵妄的发生率。