巨大甲状腺肿瘤切除术中喉返神经损伤的预防

冯国勇，梁艳青

（1肇庆市高要区人民医院普外科 广东 肇庆 526100）

（2肇庆市高要区人民医院消化内科 广东 肇庆 526100）

近几年来，随着我国物质生活的提高，人们的生活方式和饮食习惯都出现了相对的改变，由健康的生活习惯慢慢过渡到不规律的生活方式，有些人可能会出现缺碘或碘元素摄入过量的情况，这可能会导致甲状腺内的甲状腺激素分泌异常，很容易导致甲状腺发生疾病[1]。一般甲状腺肿瘤比较大的患者都会接受手术治疗，甲状腺手术也是临床外科比较常见的一种手术方式，但在手术过程中喉返神经（RLN）的损伤是最严重的并发症，发生RLN损伤后不但给患者带来较大经济负担，影响患者的生活质量，还可能会引起医疗纠纷，尤其是在全麻手术下行巨大甲状腺肿瘤双侧次全切或者单叶全切除手术中，如何避免RLN损伤十分重要[2]。为了进一步研究巨大甲状腺肿瘤切除术中RLN损伤的预防方式，本文回顾分析我院2018年6月—2020年6月期间收治的98例巨大甲状腺肿瘤切除术患者作为研究对象，内容如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年6月—2020年6月收治的98例巨大甲状腺肿瘤切除术患者作为研究对象，依据是否在手术中显露RLN将患者分为观察组与对照组，每组49例。对照组患者男女比例为20:29，年龄45～70岁，平均年龄（62.35±3.22）岁，体重在53.38～80.35 kg，平 均 体 重（62.38±3.82）kg。观 察 组患者男女比例为21:28，年龄46～72岁，平均年龄（62.55±3.56）岁，体重52.22～79.99 kg之间，平均体重（62.22±2.88）kg。纳入标准[3]：（1）术前检查确诊为巨大甲状腺肿瘤；（2）首次接受甲状腺切除手术；（3）本院秉持真实、客观的原则告知患者及家属研究内容，患者与家属知晓并对本次实验签署知情同意书。排除标准[4]：（1）有精神疾病、沟通障碍患者；（2）合并心肝肾功能障碍者；（3）其他恶心肿瘤者；（4）缺失围手术期诊疗资料患者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在手术之前医师向患者详细介绍手术的流程，在根据患者入院时的检查结果制定手术方案，并向患者及家属讲解手术的优点，最大程度的缓解患者术前负面情绪。同时，医师还应指导患者在术前进行头颈过伸体位训练，将头下的枕头放在患者的肩下，协助患者将头向后仰，确保在手术中可以充分暴露甲状腺部位，此种体位的训练，每天应该进行2次，每次的时间大约在0.5～1 h左右，手术过程中护理人员配合主治医师完成各种操作，并密切监测患者的生命体征变化。

两组患者均接受开放手术，充分暴露甲状腺部位，并且切除甲状腺病灶处，在手术中进行病理切片，常规送检，确定局部无任何渗血时缝合切口，患者在手术结束48～72 h将引流管拔除。

对照组：在手术过程中不显露喉返神经，术中紧贴甲状腺体将甲状腺腺叶切除，在切除甲状腺腺叶过程中保留甲状腺的被膜。

观察组：在手术过程中显露喉返神经，在术中处理患者甲状腺的上级血管、下级血管及甲状腺中静脉，将甲状腺侧叶慢慢向内进行牵引，在沿着气管食管沟将甲状腺下动脉深面肌层、喉返神经三角进行逐层分离，确定喉返神经位置之后将甲状腺下动脉分支进行结扎，以免在切除甲状腺腺叶的过程中损伤患者的喉返神经。

1.2 观察指标

手术1周后，统计两组喉返神经损伤及并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组喉返神经损伤情况比较

观察组RLN损伤率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组喉返神经损伤情况比较（例）

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组并发症发生情况[n（%）]

3.讨论

喉返神经起始于迷走神经，顺着气管食管沟上行并与甲状腺下动脉的分支交错，最后在环甲关节的后侧入喉。甲状腺手术过程中RLN损伤比较常见，也是最严重的的一种并发症，术中导致喉返神经损伤的原因有很多，例如：患者甲状腺疾病类型不同存在一定的概率可能引发喉返神经损伤、手术医师临床经验是否丰富以及手术方法等。气管食管沟、喉返神经和甲状腺下动脉的分叉处以及环甲关节后侧的喉返神经入喉部位是手术过程中发生喉返神经损伤的危险区域，操作过程中因切断、钳夹挫伤、牵拉、结扎等操作很容易直接或间接的造成喉返神经损伤，在手术过程中造成一侧RLN损伤后患者会出现声音嘶哑，当出现双侧RLN损伤的时候，患者就会出现误吸、失音以及呼吸困难的症状，严重也会导致窒息，对患者的生命具有极大的威胁。目前，在临床上如何预防RLN损伤的发生已经成为了重点关注的问题[5]。

3.1 预防RLN损伤的要点

（1）熟悉掌握RLN的解剖结构以及变异：RLN在解剖上有很多种的变异方式，与甲状腺下动脉的关系也十分复杂，所以，术者在手术过程中除了熟练掌握专业的甲状腺解剖知识以外，还应该有丰富的临床经验，只有这样才能在手术中准确的辨别和暴露RLN[6]。（2）手术过程中显露RLN的注意事项：首先，在解剖神经的时候操作一定要细致，不能过于着急，在结扎血管的时候也要细致到位；在手术过程中出血的时候，也不要盲目的用吸引器去吸引，因为出血后会导致手术视野模糊，此时不要盲目地用钳夹，一定要做到准确、彻底的止血，如果出血距离神经比较近，应该用电热灼伤神经，不应该用电刀止血。其次，RLN的位置是比较固定的，是在甲状软骨下角与环状软骨组成的关节后方入喉处，应该在该处的附近进行分离，并充分显露该处，再从上向下慢慢分离RLN，以免损伤该处的神经以及血管分支[7]。最后，在分离结扎甲状腺下动脉的时候，需要在气管食管沟内RLN走向平行位置撑起包膜样组织，并对囊内切断结扎。分离RLN的时候，应该避免向内侧牵拉甲状腺，以免进入更深层次。本文研究显示，观察组RLN损伤率及并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。

3.2 RLN出现损伤后的处理

在手术过程中发现RLN损伤时，应该立即去寻找原因，并积极的进行处理，在术后应该减轻水肿症状，并注射营养神经药物。当出现神经离断的时候，应该在手术中实施神经端吻合术。如果手术过程中出现了双侧RLN损伤，应该密切监测患者情况，需要的时候立即进行气管切开，随后处理损伤的神经网[8]。

综上所述，巨大甲状腺肿瘤切除术在手术显露喉返神经效果较好，可明显降低喉返神经的损伤率及并发症发生率，提高了手术的安全性。