超声及MRI对不同类型胎盘植入检查的研究进展

李彦君

（长治医学院研究生院 山西 长治 046000）

胎盘植入性疾病（Placenta Accreta Spectrum Disorders,PAS）是指胎盘绒毛穿入或穿透子宫肌层的一组疾病，会引起产后出血、失血性休克、继发感染、水电解质紊乱、多器官功能衰竭、盆腔脏器损伤，严重时导致产妇及新生儿死亡，是产科严重的并发症之一[1]。剖宫产史以及合并前置胎盘是胎盘植入最常见的高危因素[2],且随着剖宫产次数的增加，胎盘植入的发病率逐渐提高[3]。近年来，我国胎盘植入发病率逐年增加，近期一项关于中国大陆胎盘植入发病率的荟萃分析指出，胎盘植入性疾病在中国大陆的发病率约为0.50%，接近美国的2.5倍，同时，世界卫生组织的全球调查报告显示，我国剖宫产率高达46.2%，这一情况随着二胎政策的全面开放还会持续上升[4]。

2018年国际妇产科联盟（FIGO）发表的PAS指南中指出，约有二分之一到三分之二的患者未能在分娩前确诊[5]，而产前评估胎盘植入的程度至关重要，其可以有效减少产妇的死亡率[6]。超声与MRI是诊断胎盘植入的两种常用影像学方法，超声相对于MRI拥有价格优势，常作为胎盘植入的首选检查方式，MRI主要用于评估后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度、宫旁组织和膀胱受累程度[7-8]。本文就超声和MRI对胎盘植入分型的现状及进展进行综述。

1.1 病理分型

2018年，FIGO对PAS的基本分型及其术语做出了规范化的定义，根据胎盘绒毛侵犯子宫壁深度的差异，分为胎盘粘连（placenta accreta）：胎盘绒毛异常黏附于子宫肌层；胎盘植入（placenta increta）：胎盘绒毛侵犯子宫肌层，但未完全穿透子宫肌层；胎盘穿透（placenta percreta）：胎盘绒毛侵犯子宫壁全层，包括子宫浆膜层，有时侵犯邻近盆腔器官，常见于直肠和膀胱。其中胎盘植入和胎盘穿透又被称为侵袭性胎盘植入（invasive placentation）。

1.2 临床分型

临床分型主要依据术中所见。1级，胎盘粘连：经阴道分娩时尝试手工分离胎盘会导致着床部位大出血，剖腹产手术时，胎盘着床部位无局限性隆起，未见胎盘组织侵入子宫表面，未见或极少见新生血管；2级，胎盘植入：剖腹产手术时，胎盘着床部位局限性隆起，可见大量迂曲血管，未见胎盘组织穿透子宫浆膜。3级，胎盘穿透：剖腹产手术时，子宫浆膜面颜色异常，可见胎盘组织侵及子宫表面[10]。

1.PAS的分型标准

PAS患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见，金标准是组织病理学检验结果[9]。

2.PAS的超声检查

2.1 检查方法

超声检查简单无创、经济实惠，常作为临床诊断胎盘植入的首选检查方法。孕妇取仰卧位或侧卧位，多采用经腹和经阴道超声检查结合的方式。膀胱充盈（约200～300 mL）至关重要，充盈的膀胱对可以清楚显示子宫下段，经腹探查主要观察胎盘的位置、胎盘实质内回声，以及胎盘后间隙，但应注意探头加压大小，过度的压力会导致胎盘后透明区域消失，这是PAS的一个重要征象[5]。对于附着于子宫下段的胎盘，经阴道超声检查方式可了解子宫颈管、子宫颈内口的情况，也可评估子宫壁下段与膀胱的界限[11]。检查过程中应用彩色多普勒超声，有助于观察胎盘内及子宫肌层血流信号[12]。

2.2 超声分型标准

目前国内外诸多学者，为对PAS进行分型诊断，制定了不同的超声评分表。种轶文等[13]分析分娩前PAS患者的超声影像学特点，按照胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带是否消失、膀胱线是否连续、胎盘陷窝性状、胎盘基底部血流信号、宫颈形态是否完整、宫颈是否存在血窦，以及剖宫产史这9个项目进行评分。付吉鹤等[14]使用了改良超声评分表，考虑到孕妇既往史的诊断价值，纳入了子宫发育不良史、宫腔操作史两项指标。郭俏等[15]将胎盘内漩涡数目、最大漩涡大小纳入评分标准。Valentina等[16]将胎盘漩涡、胎盘后低回声带、子宫肌层变薄、膀胱壁连续性、局灶性外生性肿块和/或胎盘隆起、子宫膀胱的血管增多、剖腹产病史、胎盘和子宫颈的关系、胎盘基底部血管增多、胎盘子宫间隙滋养血管十项纳入评分标准。

3.PAS的MRI检查

3.1 检查方法

相较于超声，MRI拥有更高的软组织分辨率，可以提供子宫及周围器官的全景显示，不会受到胎盘位置的影响，同时可以评估胎盘入侵子宫肌层的程度和超出浆膜面的范围。在MRI扫描过程中，应当尽量减少扫描时间以降低胎儿和母体运动的影响，可以采用仰卧位或侧卧位的扫描体位[17]。运用不同扫描序列对病灶进行综合观察是MRI的优势之一，对于PAS, T2WI序列是观察胎盘最重要的序列，快速序列也被广泛应用。梁娜等[18]分析了2D-FIESTA序列与SSFSE序列诊断PAS的价值，结果表明2D-FIESTA序列用于重点观察PAS的直接征象，SSFSE序列用对于PAS的间接征象观察更有优势。同时，磁共振弥散加权成像（DWI）在PAS的应用近年来也被广泛研究。Bhagya等[19]研究表明，DWI序列相较于传统T2序列，在观察胎盘-子宫交界面上更具有优势。龚晓萍等[20]研究表明，观察不同类型胎盘植入患者的DWI序列，植入部分ADC值明显高于非植入部分。

3.2 MRI表现及分型

目前关于各型胎盘植入的MRI征象尚无统一标准。2020年，腹部放射学会（SAR）和欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）联合发表指南，旨在规范PAS的MRI征象描述（见表1）。胎盘内T2暗带是诊断PAS最敏感的MRI征象，其诊断胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透的敏感性分别为89.7%，89.7%和82.6%，但特异度较低，分别为49.5%，63.4%和58.5%；胎盘/子宫下段膨出是诊断子宫肌层受侵的有用指标，其诊断胎盘植入和胎盘穿透的敏感性分别为76.7%和62.5%；子宫肌层变薄是胎盘粘连的早期征象，其诊断的敏感度和特异度分别为63.6%和72.2%，诊断胎盘植入和胎盘穿透的敏感度和特异度分别为67.9%、77.5%和78.6%、70.2%，其敏感性较低可能与孕中晚期子宫肌层生理性变薄有关。有一项荟萃分析表示，局灶性外生性肿块与胎盘穿透有很高的相关性[21]。Brown[22]研究了PAS的7个MRI征象，其中胎盘内较粗的T2暗带形成的“隐窝征”，这是一种侵袭性胎盘植入的特征性表现。同时，多种征象联合诊断能提高分型的敏感性和特异性。Pizzi等[23]的研究提到，当“渗漏征”（直接侵犯膀胱直肠）和胎盘内迂曲血管影（扩张血管＞6 mm）同时出现时，诊断侵袭性胎盘植入具有较高的敏感性和特异性。梁娜等[24]的研究表明，胎盘粘连的判断依靠胎盘-子宫结合带的改变，胎盘植入的诊断只要子宫肌层内见到胎盘组织就能明确，胎盘穿透的诊断具有一定的特征性，当发现胎盘穿透子宫壁即可明确诊断。

表1 PAS的MRI征象标准化描述

4.小结与展望

由于MRI对检查费用和设备的要求高于超声，目前并不作为诊断PAS的首选检查方式，但在成像方面，MRI拥有更高的软组织分辨率，便于观察胎盘植入的程度，同时，依靠多切面、多序列成像方式可以减轻胎儿运动和胎盘位置的影响。关于PAS的分型诊断，两种检查方式均无国际通用标准，多采用较为认可的征象进行评估，最终结果取决于手术或病理学金标准。目前大多数学者认为，MRI和超声对胎盘粘连的诊断价值相同，而陈芳等[25]提到，MRI诊断胎盘粘连的敏感度和特异度高于超声，这可能是由于患者肥胖、腹部气体干扰、胎盘位于后壁等因素增加了超声诊断的难度。近期一项涉及23项研究，共计3 707例怀疑侵袭性胎盘植入孕妇超声表现的荟萃分析显示[26]，超声诊断侵袭性胎盘植入的灵敏度和特异度分别为90.72%和96.94%。另一项关于MRI诊断侵袭性胎盘植入的荟萃分析[27]，共涉及18项研究，1 010位孕妇。其结果表明，MRI诊断侵袭性胎盘植入的灵敏度和特异度分别为94.4%和84.0%。由此可见，两种方式诊断PAS没有明显区别，对于超声难以诊断的病例，进一步MRI检查可以提供更多的信息，也有不少研究表明[28]，超声与MRI联合应用可以进一步提高诊断的准确性。

综上所述，随着两种检查方式对PAS分型诊断标准的逐步完善，产前通过影像学方法预测胎盘植入类型也将更加准确，以便选择更好的手术方式，为胎盘植入孕妇提供精确的诊疗服务。