CRP、PCT、CRP/PCT比值在成人肺炎支原体肺炎、细菌性肺炎中的变化及意义

陈海龙，熊 凯，陆友金，杨 进

(安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，安徽 合肥 230601)

肺炎支原体肺炎(MPP)是由肺炎支原体感染所致的呼吸道感染性疾病，儿童为高发群体，约占儿童社区获得性肺炎(CAP)的10%～40%[1]。近年，MPP在成人CAP中占比逐渐增加，且在20～30岁的青年人肺炎中占比最高，并随年龄增加占比逐渐降低[2-3]。MP缺乏细胞壁，是现存最小的原核致病微生物，故类似于-内酰胺类作用于细胞壁的抗菌药物对其无效，治疗还需依靠大环内酯类、喹诺酮类或四环素类药物[1，4]。MPP与细菌性肺炎起病初起症状相似，鉴别诊断有一定困难。同时，尽管有详尽的病原学检测方法，大多数CAP患者致病菌仍是未知的[5]，故对CAP患者进行精准治疗具有一定难度。本研究通过回顾分析2018年8月至2020年6月间于我科就诊的156例CAP患者的临床资料，探讨PCT、CRP及CRP/PCT比值等检查指标、临床表现在MPP和细菌性肺炎患者中的水平变化，并进一步分析其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2020年6月间入住我科的156例成人CAP患者，其中MPP组66例，年龄18～78岁；细菌性肺炎组90例，年龄18～98岁。所有患者符合中国成人CAP诊断与治疗指南2016年版中CAP的诊断标准[6]。(1)MPP组纳入标准：肺炎支原体抗体免疫球蛋白M(IgM)滴度≥1：160阳性或双份血清抗体4倍以上升高，以及出现相应的症状、体征，大环内酯类或喹诺酮类药物治疗有效。排除标准：病原学检测细菌阳性及根据影像学、症状疑似合并细菌感染。(2)细菌性肺炎组纳入标准：病原学检测细菌阳性或典型影像学特征、出现相应的症状、体征，抗菌药物治疗有效。(3)两组共同排除标准：年龄<18周岁；疑似病毒性肺炎、真菌感染或结核以及混合感染；入院前已行抗菌药物治疗；合并血液系统疾病、免疫系统疾病及肝肾功能损伤。

1.2 研究方法收集记录纳入患者入院时的临床症状：咳嗽、咳痰、胸闷、肌痛、头痛；生命体征：最高体温、氧饱和度、心率、收缩压，X线表现：浸润实变、小叶中心分布、磨玻璃影、积液，实验室检查结果：白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、PCT、CRP，并计算CRP/PCT比值(mg/μg)。

1.3 统计学方法应用统计软件SPSS 26.0进行数据分析，计量资料符合正态分布者以“均数±标准差”，组间比较采用t检验；计量资料不符合正态分布，使用中位数(四分位数)[M(QL，QU)]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料采用(n)表示，两组间比较采用卡方检验。分别绘制CRP、PCT、CRP/PCT预测MPP诊断的ROC曲线，并计算AUC，组间AUC比较采用非参数检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料和实验室检查结果比较MPP组患者年龄显著小于细菌性肺炎组(P<0.05)；细菌性肺炎组发生咳痰、胸闷的比例高于MPP组，而症状表现为干咳、肌痛的患者比例低于MPP组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组表现头痛的患者比例无明显差异(P>0.05)；与细菌性肺炎组患者胸部CT表现相比较，MPP组较少出现浸润实变及胸腔积液而较多表现为小叶中心分布病灶及磨玻璃影，差异均具有统计学意义(P<0.05)。细菌性肺炎组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、PCT均高于MPP组，差异具有统计学意义(P<0.05)；MPP组CRP/PCT比值高于细菌性肺炎组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料和实验室检查结果比较

表1续表

2.2 CRP、PCT及CRP/PCT比值预测MPP的价值绘制ROC曲线，见图1。应用约登指数确定CRP、PCT及CRP/PCT比值的最佳截断值并列出其对应的预测MPP灵敏度与特异度，CRP及PCT预测MPP具有较高的灵敏度而特异度较低，CRP/PCT预测MPP的灵敏度略低于CRP及PCT而特异度高于CRP及PCT，见表2。PCT、CRP/PCT比值预测MPP的AUC值大于CRP的AUC值，差异具有统计学意义；PCT与CRP/PCT比值预测MPP的AUC值无明显差异，见表3。

图1 CRP、PCT及CRP/PCT比值预测MPP的ROC曲线

表2 各参数预测MPP的AUC值、灵敏度及特异度比较

表3 各参数预测MPP的组间AUC值比较

3 讨论

肺炎支原体是现存最小的原核致病微生物，革兰染色阴性，电镜下形态结构不对称，一端向外延伸的细胞膜形成黏附细胞器，附着于呼吸道上皮[1]。MPP好发于儿童，40岁以上者罕见发病[7]，近年来MPP在CAP中占比越来越高，成人MPP比例逐渐升。由于肺炎支原体不具有细胞壁这一特性，导致作用于细胞壁的β-内酰胺类抗菌药物对其无效，治疗仍需大环内酯类、喹诺酮类或四环素类药物[4]，故MPP对早期明确诊断提出了较高的要求。然而，尽管有较详尽的病原学检测手段，仍有大部分CAP患者病原体无法得以明确[5]，依靠临床医生的经验进行抗菌药物治疗。本研究比较MPP组及细菌性肺炎组患者的临床症状、肺部影像学、PCT、CRP、CRP/PCT比值等指标，并探讨其对成人MPP的诊断和预测价值，旨在帮助提高成人MPP早期诊断的准确性，用以指导抗菌药物精准应用。

与细菌性肺炎比较，成人MPP患者年龄通常较年轻，本研究中患者发病年龄中位数为31.5岁，主要集中在25.75～47.25岁。在症状表现中，无痰干咳和肌炎是MPP的标志，虽然本研究显示MPP组表现出干咳、肌痛、头痛的患者比例高于细菌性肺炎组，但上述表现的患者在MPP组内占比并不显著，仅依靠临床症状鉴别MPP与细菌性肺炎并不可靠。与此同时，最高体温、氧饱和度等生命体征也不具有良好的鉴别价值。

相关研究表明，MPP患者胸部CT具有特征性表现，常常表现为小叶中心分布的结节状或小斑片状阴影、边缘不清的磨玻璃影，部分患者可进展为大片实变影，大部分患者合并支气管管壁增厚、可见树芽征，少见胸腔积液及空洞表现[8-9]。值得注意的是，Reittner等[10]通过研究114例肺炎的HRCT表现得出结论，若患者胸部CT同时出现磨玻璃影及小叶中心结节对诊断MPP具有提示作用。本研究发现，MPP患者胸部影像学表现为磨玻璃影病灶和小叶中心分布病灶者占分别比约为80%和70%，明显高于细菌性肺炎组，而较少表现为浸润实变且无患者出现胸腔积液表现，与既往相关研究相符合。故特征性的胸部CT表现对成人MPP诊断具有一定指导意义。

在临床工作中，PCT、CRP、WBC等实验室检查指标常应用于感染性疾病的诊断和病情预测。PCT是降钙素的前体物质，降钙素参与机体内钙磷调节并维持其稳态，PCT与CRP、WBC和中性粒细胞广泛地应用于区分细菌和病毒感染[11]，在呼吸系统感染中PCT被认为鉴别细菌性肺炎最重要的标志物[12]。虽然许多研究已经证明，降钙素原PCT在典型细菌与病毒性肺炎的鉴别中具有良好的作用，但在非典型细菌如肺炎支原体与典型细菌的鉴别仍然很困难[13-14]。本研究中结果显示，MPP组血清PCT水平低于细菌性肺炎组，表明与细菌比较肺炎支原体引起机体炎性反应较低。ROC曲线分析显示，PCT预测MPP的AUC值为0.86，灵敏度与特异度分别为100%和55.6%。CRP是发生炎症的机体的血清出现的由肝脏合成的急性时相反应蛋白，其水平升高时提示发生了炎症反应，是反应机体炎性反应的一种非特异性标志物。CRP可激活机体中的补体，进而增强吞噬细胞的作用，清除致病微生物以保护机体组织[15-16]。本研究中结果显示，MPP组血清CRP水平低于细菌性肺炎组，亦表明与细菌比较肺炎支原体引起全身炎症反应较轻。ROC曲线分析显示，CRP预测MPP的AUC值为0.64，灵敏度与特异度分别为87.9%和43.3%，均低于PCT对MPP的预测价值。本研究继续将CRP与PCT比值(mg/ug)进行分析，结果显示MPP组CRP/PCT比值高于细菌性肺炎组。ROC曲线分析显示，CRP/PCT比值预测MPP的AUC值为0.89，灵敏度与特异度分别为86.4%和86.7%，其灵敏度略低于CRP及PCT对MPP的预测灵敏度，而特异度明显高于CRP及PCT对MPP的预测特异度。将各参数预测MPP的AUC比较发现，PCT、CRP/PCT比值预测MPP的AUC值大于CRP的AUC值，PCT与CRP/PCT比值预测MPP的AUC值无明显差异。综上，PCT与CRP/PCT比值对MPP预测价值相仿，优于CRP对MPP预测价值。

因MPP与细菌性肺炎治疗方案存在差异，故对MPP进行早期诊断和鉴别具有必要性。本研究发现，两组患者中CRP、PCT、CRP/PCT比值具有显著差异，ROC曲线证明其在MPP与细菌性肺炎中的鉴别价值。上述检查指标结合临床特征以及影像学特征表现可在MPP及细菌性肺炎的早期鉴别中发挥重要作用。