Wetlab结合PBL在眼科住院医师规范化培训中的应用研究

钟元园，史 凯

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

眼科学是临床医学下属的一门二级学科，自成体系。据经典教材《实用眼科学》[1]所载，眼科学可细分为十几门亚专业，从角膜病到眼底病，从眼眶病到眼肌病，共100多种疾病。另外，眼科学还非常注重实际操作。从基本的眼部检查到手术显微镜的使用、各种各样的手术操作，无一不需要在实践中提高技能。临床技能的掌握是临床医学教学中关键的一环，要想成为一名合格的眼科专科医师，需要系统学习眼科学理论知识和各种临床技能操作规范，并在长期临床实践中加以融会贯通。

在全面实施专业型硕士研究生培养与住院医师规范化培训并轨后，眼科住院医师规范化培训学员大多是刚刚开始攻读硕士学位的研究生，他们的临床医学理论知识是经过5年本科教育获得的。在一共3 000多课时的本科生课程中，眼科学理论加实习一共只有54个课时。临床医学教育体系侧重于内、外、妇、儿，眼科学、口腔医学等被定义为“小专业”，所分配的理论课时和实习时间很少。眼科住院医师规范化培训学员眼科学理论掌握较少，临床实践更是无从下手。如何通过3年的眼科住院医师规范化培训，做到理论和实践技能同步提升，使学员在培训后成为一名合格的眼科专科医师，是目前住院医师规范化培训面临的挑战。

1 对象与方法

1.1 研究对象

重庆医科大学附属第一医院眼科住院医师规范化培训学员共51人，其中48人为重庆医科大学硕士生，3人为面向社会招生学员；平均年龄（24±2）岁；男性13人，女性38人。采取抽签法将所有学员分为研究组（26人）和对照组（25人）。两组学员年龄、性别、入学考试成绩均无显著差异（P＞0.05），研究结果具有可比性。

1.2 研究方法

对照组采用传统教学法，研究组采用Wetlab结合PBL（Problem-Based Learning，PBL）模式。待学期结束后，采用问卷调查两组学员对两种教学方式的倾向性，并比较两组学员定期考核得分。

1.2.1 传统教学法 主要形式为课堂授课，以教师为主导，教学手段为PPT结合板书，要求学员课前预习，课后完成思考题并复习课堂内容。

1.2.2 操作教学实验室教学法（Wetlab） 操作教学实验室教学法是一种在模型上模拟临床实践操作的教学方法。应用在眼科住院医师规范化培训中，需要建立Wetlab实验室，并准备手术显微镜、手术器械和用于练习的猪眼。在人体模型上，学员可以练习眼科手术基本的消毒、铺巾、麻醉以及皮肤裂口的清创缝合；在动物眼上，学员可以练习许多种类的眼科手术，包括结膜缝合、角膜裂伤缝合、虹膜周切术、白内障摘除术等。我科选派高年资主治医师以上具有丰富手术经验的指导教师带教，首先通过理论课讲解手术操作要点，并播放手术视频，再指导学员在Wetlab中用动物眼练习手术操作。要求住院医师规范化培训学员毕业时必须通过角膜裂伤缝合考试，并熟悉白内障超声乳化摘除术等内眼手术的操作步骤和要点。

1.2.3 PBL教学法 PBL教学法[2]在临床医学教学中主要应用形式为：提出一个实际病例或临床工作中遇到的问题，教师引导学生查阅书本及文献，共同参与讨论式学习。研究表明，在PBL教学中，教师可以针对性地提出问题，把握教学方向，激发学生带着问题主动思考，建立临床思维。采用PBL教学法对眼科住院医师规范化培训学员开展教学，每期课程准备一个临床病例，让管理该患者的住院医师总结病史和临床表现，做成PPT汇报，再分组进行讨论。每组设置一个指导教师，引导学员分析病例，提出问题。第一次讨论汇报现病史及既往病史，裂隙灯检查所见及门诊检查结果，指导教师提出问题，让每个学员分析可能的诊断、鉴别诊断，需要进一步完善哪些检查以支持诊断及指导治疗。针对学生分析中出现的问题，指导教师引导学员查阅相关资料，下次讨论时加以完善。第二次讨论一般会给出患者进一步检查的结果，学员逐个分析，与鉴别诊断要点一一对照，最后给出患者的诊断，并提出治疗建议。指导教师引导学生查阅相关循证医学证据，主要关注依据循证医学证据，不同病情患者建议给予哪些处理。第三次讨论时，学员需要汇报循证医学证据，结合该病例实际情况，分析如何治疗该患者。同时，本次讨论将会给出该患者治疗后的情况，针对具体的治疗方式，学员分析治疗后的观察要点，并总结该病例。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析，两组学员年龄、入学成绩、培训定期考核成绩比较采用t检验，性别构成比比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查结果

两组学员问卷调查结果见表1。研究组和对照组分别有92%和80%的学员倾向于选择Wetlab结合PBL教学方式。

表1 两组学员关于教学方式的选择问卷调查结果[n（%）]

2.2 定期考核成绩

比较两组学员定期考核成绩，分别在两种教学方法实施1个月、3个月后对学员的理论水平和操作水平进行考核测试。结果显示（见表2），在两次定期考核中，研究组的理论考核成绩和操作考核成绩均显著高于对照组（P＜0.05）。在1个月定期考核中，研究组的理论考核成绩和操作考核成绩分别高出对照组6.8分和12.1分。在3个月定期考核中，研究组的理论考核成绩和操作考核成绩分别高出对照组8.2分和20.8分。

表2 两组学员定期考核成绩比较（±s，分）

组别1个月末考核成绩3个月末考核成绩理论 操作 理论 操作研究组对照组P 89.8±8.6 83.0±7.7＜0.05 86.3±9.6 74.2±11.8＜0.05 88.6±8.2 80.4±6.7＜0.05 92.9±8.0 72.1±13.6＜0.05

3 讨论

3.1 眼科住院医师规范化培训的艰巨任务

住院医师规范化培训的目的是培养具备良好临床思维和动手能力的住院医师。但在进入眼科培训前，学员普遍眼科专科知识基础薄弱，缺乏实践经验。因此，为期3年的眼科住院医师规范化培训需要让学员快速入门，牢固掌握眼科学基础知识并培养临床思维，掌握操作、手术规范，有能力独立完成一些操作和手术，真正成为一名能将理论与实践结合起来并能运用到工作中的眼科住院医师。

3.2 PBL教学法有助于巩固记忆及训练临床思维

传统教学方式的理论授课以教师为主导，教师以讲述方式传授知识。在这个过程中，学生处于被动地位，需要被动听取、理解和记忆知识点，很容易陷入“记忆—考试—遗忘”的恶性循环，往往在考试后迅速遗忘这些为考试而记忆的陌生知识点。另外，在教授知识时缺乏与临床实际结合，也使学生对理论知识的理解停留在书本和想象，而真正在临床中遇到病例却不能运用所学知识去诊断和治疗，长此以往，将使理论和实际脱节。住院医师临床工作繁忙，没有时间思考临床工作中遇到的问题，这就造成住院医师虽然管理过许多患者，但却很难真正掌握这些疾病的诊疗思路，在管理患者的过程中他们的临床思维提高非常有限，遇到各种各样的患者还是很难独立思考并解决问题。采用PBL教学法，病例全部来源于临床，将学员放在主动地位，引导学员主动思考、查阅资料，在解决问题的同时掌握知识。这带来两方面好处：（1）学员对知识印象深刻，自己查阅资料是一个主动学习的过程，相比于背诵书本知识，这样记忆更加牢固；（2）学员的临床思维得到了锻炼，通过指导教师的启发带动思考，学会在实践中应用知识。研究组学员在两次考核中，理论考核成绩分别比对照组学员提高了6.8分和8.2分，说明PBL教学法加强了学员对理论知识的理解和记忆，使学员在理论考试中取得更好的成绩。

3.3 基于Wetlab动物眼模拟操作训练提高学员实践能力

人眼结构精细而复杂，许多手术需要应用手术显微镜进行极为精细的显微操作，而学员普遍没有显微操作的基础。缺乏练习将增加患者手术风险。操作技能单纯观摩并不能真正掌握，一定需要亲自动手，感受对细节的把握和处理，同时，手脑协调配合也需要大量重复练习。在传统教学中，学员极少有机会系统学习手术操作的理论知识，日常临床工作中担任手术助手时虽然可以观摩主刀教师操作，但是可能并不清楚每个操作的目的，无法体会操作中需要注意的细节。手术操作的成功与否与操作中每个步骤的细节息息相关，忽略细节必将不能完成好手术操作。在Wetlab教学中，学员可以熟悉眼科手术显微镜的使用，用显微器械进行显微手术操作，可使学员在显微镜下利用动物眼反复练习，熟悉各种手术的操作细节和要点，练习手脑协调配合。动物眼模拟操作是目前条件下能够创造给学员最接近实际操作的练习平台，既能让学员在最接近人眼的动物眼上进行各种手术操作练习，又可以避免缺乏练习直接在人眼上操作的风险，受到学员广泛好评。许多学员主动要求增加练习时间，并表示这种教学法让他们在以后自己主刀时具备了更扎实的基础和更强的信心[3]。研究组学员在1个月定期考核的操作考核中，平均成绩比对照组学员高12.1分，差距显著，而经过3个月的教学，定期考核显示，这个差距被扩大到20.8分，充分显示了Wetlab教学法在眼科操作技能教学中的优势。

4 结语

通过定期考核成绩和问卷调查结果来看，Wetlab结合PBL教学模式效果显著，得到了学员的充分肯定。接下来，我们将进一步完善PBL教学的病例库，将教学大纲要求掌握的知识点融入病例讨论中，做到知识点全面覆盖。另外，我们将进一步完善动物眼操作培训流程和内容，打造我院眼科学住培特色教学基地，为住院医师的成长打造良好的平台。