1例核酸检测混检无反应性的HIV感染献血者的检出*

王颖颖 郭笑寒 臧亮 邓雪莲

作者单位：116001 大连市血液中心

自2015年HIV（人类免疫缺陷病毒，艾滋病病毒）核酸检测纳入血液筛查以来，HIV血清学窗口期感染检出能力的提升大大提高了血液的安全性。HIV核酸检测的最短窗口期约为7天[1]，比p24和HIV抗体检测的窗口期分别缩短约1周和2周时间，这对于HIV早期感染特别是HIV血清学窗口期感染的发现有着重要意义[2]。由于HIV感染过程中血液HIV RNA的检出似乎覆盖了HIV抗体检出的全过程，因此HIV核酸检测也成为HIV抗体不能确认情况下HIV感染的重要诊断指标[3]。但是对于某些特定条件下的HIV感染，HIV核酸检测也存在漏检的可能性，此时的HIV抗体检测就显得至关重要。我中心首次检出1例核酸检测无反应性而HIV抗体确证阳性的HIV感染献血者，现报告如下。

材料与方法

1 标本的来源处理 来自某血液中心团体无偿献血者的血液。旁袋留样3管（5 mL/管），常规1管（EDTA-K2抗凝）用于血清学检测，NAT1管和NAT2管（EDTA-K2抗凝，带分离胶）用于核酸检测，NAT2管为备份管。核酸检测标本管于4 h内离心（1 600 g×15 min），2℃～8℃保存，72 h内完成全部法定筛查项目的检测。剩余血浆-20℃保存待测。

2 血液筛查

2.1 法定筛查项目：2种试剂进行血清学指标HBsAg、HCV抗体、HIV抗体/抗原和梅毒螺旋体抗体检测，谷丙转氨酶（ALT），HBV、HCV、HIV核酸联合检测，血型（正反定型和Rh血型）。

2.2 HIV检测的试剂与仪器：血清学检测：HIV抗体（厦门新创，批号：2019086616），HIV抗体/抗原（法国伯乐，批号：9G0467），FAME24/20（德国），EVO（德国）。核酸检测：Cobas®TaqScreen MPX Test v2.0（HIV-1最低检出限[95%可信区间（95%CI）]：45.8～80.0 IU/mL），Ampliprep &TaqMan（美国罗氏）；PROCLEIX ULTRIO®ELITE Assay（HIV-1最低检出限[95%CI]：15～23.5 IU/mL），PROCLEIX ULTRIO®ELITE dHIV Assay（HIV-1最低检出限[95%CI]：14.4～22.6 IU/mL）Panther（西班牙盖立复）。

2.3 HIV常规检测流程和规则：采取血清学指标与核酸指标平行检测模式。血清学检测初次呈反应性者（Initial reactive，IR）采用原试剂进行双孔复测，复测出现任意一孔反应性即重复反应性（Repeatable reactive，RR）者判为不合格；采用MPX v2.0进行核酸混检时，混和样本（pool）呈反应性者对pool内6个标本分别进行检测（分拆），呈反应性的标本判为不合格；采用ULTRIO ELITE进行核酸单检时，初次反应性（IR）的标本需进行鉴别试验以区别病毒核酸的种类。无论鉴别试验结果如何，IR标本直接判定为不合格。

3 HIV感染的确认 HIV抗体RR的标本均送本市CDC进行确认，其采用的确认方法为Western Blot。符合HIV-1/HIV-2抗体阳性判断标准，报告“HIV-1/HIV-2抗体阳性”；符合HIV抗体阴性判断标准，报告“HIV抗体阴性”；对于疑似“窗口期”感染或符合HIV抗体不确定判断标准者，进一步做HIV核酸检测或2～4周后随访[4]。

4 统计学处理 应用Excel软件进行统计学分析。

结 果

1 检出过程及结果 采集次日进行常规血液筛查，结果显示HIV抗体/抗原检测ELISA双试剂均为反应性，同时梅毒抗体检测也为ELISA双试剂反应性，但采用核酸混检（罗氏6个样本混合检测）为无反应性。第二日，留取适量血清学检测标本管的血浆送至市疾控中心做确认，同时按常规检测流程进行血清学复测，并采用核酸单检系统（盖立复单个样本检测）进行复测。血清学指标复测仍为HIV抗体/抗原双试剂反应性、梅毒抗体双试剂反应性，核酸单检仍为无反应性。第七日，收到市CDC反馈报告HIV抗体确认阳性。第八日，采用罗氏核酸检测系统进行单个样本检测，报告HIV RNA反应性，CT值为38.3。第九日，采用盖立复核酸检测系统进行HIV RNA鉴别试验，报告HIV RNA反应性，COI值为15.1。其HIV相关检测及结果详见表1。

表1 核酸检测无反应性的HIV感染献血者的检出及结果

2 CDC反馈信息 该献血者为既往HIV感染者，异性传播途径感染，两年前确诊并开始接受免费的抗病毒治疗。用药组合为替诺福韦、拉米夫定和依非韦伦。

讨 论

HIV核酸定性检测虽在HIV急性期/窗口期感染检出中具有明显优势，但HIV抗体检测仍被认为是HIV感染诊断的金标准[5]。尤其在有效的抗病毒治疗后，血液中HIV水平可降至核酸检测的检出限以下，此时HIV抗体检测就成为HIV感染筛查的唯一指标[6]。

本文报告的HIV感染献血者2年前确认HIV感染同时开始抗病毒治疗，其血液筛查结果（表1）显示，HIV抗体筛查（三代和四代试剂）均为强反应性，WB确证报告HIV抗体阳性，而MPX v2.0混检及ULTRIO ELITE单检两种核酸检测体系均未能检出HIV RNA，再次进行MPX v2.0单检和ULTRIO ELITE鉴别试验时才呈现出了反应性。说明该献血者血浆病毒载量低，病毒复制受抑制、抗病毒治疗效果好。Ultro ELITE联检和Ultro ELITE dHIV鉴别试剂的检测灵敏度并无明显差异，因此，首次核酸混检无反应性而多次单检才得以检出的情况，考虑献血者血浆HIV RNA浓度可能在核酸单检检出限上下，系概率问题。

研究表明，在HIV感染早期及时进行抗病毒治疗的个体，由于病毒复制快速受抑制而延迟或减弱机体免疫应答，其血液中HIV抗体出现迟、抗体水平低[7-10]。若在此阶段献血，可因HIV抗体检测和核酸检测均无法检出而发生漏检。随着2018年新修订的《艾滋病防治指南》发布，感染发现即采取高效联合抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART）的艾滋病防治策略在全国推行，这种极端情况带来的漏检风险需引起足够重视。因此，选择灵敏度高的HIV抗体和核酸检测试剂组合对于防范漏检相当重要。

血液筛查是保障血液安全的最后一道防线，从低危人群筛选献血者是获得安全血液的最大前提[11]。因此，献血前的问询和排查成为确保从低风险人群中选择献血者的重要环节。但是，如谋取献血待遇或纪念品、为检测而献血、群体压力等多种原因均可妨碍受试者如实回答问卷，从而影响甄别的准确性[12-14]。本案例来自团体献血活动，不排除该献血者存在害怕隐私泄露而选择隐瞒的可能性。这也提示我们，不可忽视团体无偿献血活动组织过程中群体压力对个体自主献血行为的影响。团体献血中的私密性保护一直是个难题。在有限的时间空间内完成大量血液采集工作同时还要保证咨询工作的私密性，不仅考验着工作人员智慧，也是对组织者现场协调能力的挑战。今年新冠肺炎疫情期间，我中心启用了线上预约、限时限人、分散调配的组织模式，成功解决了团体献血活动中人员聚集的问题，可能为正常时期团体献血活动提供了一种新的组织方式，同时有利于献血前保密性征询，排除高危献血者。

本例经治疗的HIV感染献血者，其血液虽因HIV抗体检出报废未造成患者输血后感染，但增加了工作人员发生职业暴露的风险。该献血者规避主动告知的行为均显示出其对血液安全的认识不足。因此，采供血机构、国家和社会各个层面仍需改进和加强献血知识的宣传和教育，引导公众识别和避免风险行为、正确认识血液筛查技术的局限性、了解保密性弃血的流程和意义以及每个个体在保障血液安全中应尽的责任和义务。对公众尤其是青年人持续地进行血液安全意识教育最终将有利于培育和维护无偿献血的社会基础[15，16]，保障血液安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突