腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术治疗小婴儿先天性巨结肠的疗效观察

曾 辉 薛彦生 李国添 杨志敏 杨 超

广东省惠州市第二妇幼保健院小儿外科 516000

先天性巨结肠也被称为赫什朋病，指的是肠管受累发生痉挛狭窄，造成蠕动受限，肠内容物无法正常排出，并在肠道内堆积，引起肠管变形，逐渐形成巨结肠改变，多见于乙状结肠、直肠等[1]。流行病学调查显示，大约5 000个活产儿中有1例发病，且男性发病率明显高于女性，二者比例约为4∶1[2]。至今，先天性巨结肠的发病原因并未明确，多认为是多基因遗传和环境因素共同作用的结果，低位肠梗阻、顽固性便秘、腹胀等是其主要表现[3]。传统经腹治疗方案创伤较大，容易影响术后恢复，并发症也较多。随着腹腔镜技术在临床的不断发展，经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术的实施有了更好的技术支持，有文献报道该技术的辅助性应用，能够提升改良Soave术的效果[4]。为进一步了解腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术的治疗价值，将我院儿科收治的60例小婴儿先天性巨结肠患儿进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年12月我院收治的小婴儿先天性巨结肠患儿60例进行分析。纳入标准：(1)年龄<6个月的小婴儿；(2)符合先天性巨结肠诊断标准[5]，经术后病理证实；(3)有典型的呕吐、腹胀烦躁、排便不畅等表现；(4)家长自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在手术治疗禁忌证，不满足手术指征，手术不耐受；(2)合并其他类型的先天性疾病；(3)肛周伴有严重感染急需处理；(4)临床资料欠完善。经数字随机表法，将全部患儿分为对照组和观察组，各30例。对照组中男22例，女8例；年龄24～78d，平均年龄(45.12±3.61)d；类型：常见型21例，长段型9例。观察组中男24例，女6例；年龄25～80d，平均年龄(45.03±3.60)d；类型：常见型23例，长段型7例。本研究经医院伦理委员会批准，两组各资料比较均衡性好(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组采用传统手术治疗：气管插管全麻，取仰卧位，暴露肛门，在距离齿线上0.5cm处，电刀将直肠黏膜及部分黏膜下层逐层切开，沿肛管直肠肌鞘按环肌、纵肌梯度分离，超声刀止血。观察组采用腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术治疗：术前1周，使用温盐水进行灌肠处理，并对灌肠后的各方面情况，如腹胀缓解、排便等进行观察，做好肠道准备工作，其间建议家长喂养深度水解蛋白奶粉，以减少成形大便，缩短肠道准备所需时间。腹腔镜对肠管情况进行探查，如颜色、厚度、蠕动等，以此初步明确切除部位及范围。取仰卧位，气管插管全醉，常规消毒处理、铺巾，腹壁作3个孔。借助腹腔镜的引导，使用超声刀游离病变的结肠及近端直肠系膜至盆底，通过肛门撑开器适度撑开肛门，利用拉钩牵拉，于肛门齿线上0.5～1.0cm的位置，针形电刀切开直肠黏膜(环形切开)，缝1圈黏膜牵引线然后向上推剥1.0～2.0cm的距离，之后将直肠环肌切开，向上分离推进，距离为2.0～3.0cm，随后进一步将纵肌切开，逐层梯度分离肌鞘(2.0～3.0 cm范围内)，将直肠肌鞘到盆底腹膜以环形的形式切断，腹腔镜直视下从肌鞘拖出病变结肠并切除，近端正常结肠浆肌层与残留肌鞘缝合固定4针，结肠断端全层与齿线上创面吻合。术后留置肛管3～5d，行静脉营养支持，以及肛周局部皮肤护理。

1.3 观察指标 术后进行随访，比较两组各项围术期指标和恢复情况，记录术后和出院后并发症发生情况，主要包括：肛门狭窄、排便功能障碍、小肠结肠炎、切口感染、粘连性肠梗阻。

2 结果

2.1 两组围术期指标及恢复情况对比 观察组围术期指标及恢复情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标及恢复情况对比

2.2 两组术后并发症发生情况对比 与对照组相比，观察组术后并发症发生率明显更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

先天性巨结肠病是婴幼儿时期的常见病和多发病，具有一定的家族性发生倾向，根据病变累及范围的不同，可以分为常见型、长段型、短段型等，会对患儿的生长发育造成严重的限制，导致健康水平下降，严重时可威胁患儿的生命安全[6]。因此，医生在根据病史、症状、实验室检查以及影像学综合诊断检查后，应及时有效地制定并采取治疗方式。

药物保守治疗是先天性巨结肠的治疗方式之一，适用于轻症患儿，其是用各种方法使患儿达到每天或隔天排便，以解除低位肠梗阻症状的目的，但是通过服用润滑剂、缓泻剂，或者塞肛、灌肠等保守治疗，患儿通常只能够维持排便4～6个月，并且对于情况危急的患儿，保守治疗往往无效，此时必须制定并采取手术治疗方案。传统手术方法治疗先天性巨结肠尽管有一定的效果，但是大部分文献报道指出其存在手术时间长、术中出血量大、恢复慢等不足，还容易引起并发症[7]。肛门改良Soave根治术改变了传统手术方式，在国内外均受到广泛关注，加之腹腔镜技术的使用，使得巨结肠的治疗效果得到了质的提升。相较于传统手术治疗，腹腔镜下辅助经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术已经成为目前主流的巨结肠手术方法，具有创伤小、失血少、术后恢复快、切口美观等优点，对肛门远期功能几乎不造成影响。本文结果显示，观察组在手术时间、术中出血量、禁食时间、肠蠕动恢复时间、住院时间均优于对照组(P<0.05)，充分说明了经腹腔镜Soave术的特点和优势。并发症是评价手术治疗安全性的重要指标，减少并发症的发生，可提升婴幼儿手术治疗的安全性。本文中，相较于对照组，观察组并发症发生率更低(P<0.05)，表明了经腹腔镜辅助行Sovae术，并发症更少，安全性更高。腹腔镜的使用，能够开阔手术视野，使医者更好、更清晰地观察病灶位置，并且操作起来空间大，较为灵活，难度低于传统手术，从而能够更好地提升病灶切除的精准度，减少繁杂操作引起的并发症，此外腹腔镜手术程中能够监视全部过程，避免吻合时出现结肠扭转[8]。因此，腹腔镜下辅助经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术具有较少的并发症，而获得较高的安全性。

综上所述，小婴儿先天性巨结肠的临床治疗中，腹腔镜下辅助经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术治疗具有创伤小、术后恢复快、安全性高的优点，是现阶段一种较为理想的手术方法。