不阻断入肝血流应用于原发性肝细胞癌切除术中的效果及对患者肝功能指标的影响

邸 亮 赵晓飞 丁 兢

首都医科大学附属北京佑安医院普外中心，北京市 100069

原发性肝细胞癌(HCC)是肝癌的主要类型，约占原发性肝癌的90%，早期手术切除是HCC的主要治疗方式[1]。肝脏为富血器官，在肝切除术中大量出血或输血可能增加肿瘤播散及肝衰竭风险，因此临床上常采用肝血流阻断法来控制术中出血[2]。半入肝血流阻断(HHO)能够选择性的阻断患侧入肝血流，同时维持健侧的肝血流，具有较好的灵活性，是多种肝血流阻断法中较为理想的阻断方式[3]。HHO虽能起到控制出血的作用，但在复流后易引发肝缺血灌再注损伤，对患者残余的肝功能造成损害，不利于术后恢复[4]。近年来随着精准肝切除以及止血器械的发展与优化，不阻断入肝血流或许能够起到与HHO相同的止血效果，同时避免肝门解剖、再灌注损伤等并发症，为此本文进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2020年2月我院手术切除治疗的HCC患者58例，根据是否阻断肝血流将其分为A组和B组。A组29例，男24例，女5例，年龄55～68岁，平均年龄(51.34±11.12)岁，肿瘤最大直径2～8cm，平均直径(5.71±1.03)cm，乙肝阳性25例，AFP异常22例,肿瘤部位：左叶9例，右叶16例，尾叶4例。B组29例，男23例，女6例，年龄55～68岁，平均年龄(51.26±11.17)岁，肿瘤最大直径2～8cm，平均直径(5.65±1.01)cm，乙肝阳性23例，AFP异常23例，左叶8例，右叶18例，尾叶3例。两组的一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)病理检查确诊为肝癌者；(2)肝段、肝叶、半肝切除者；(3)术前检查完善并签署同意书者。排除标准：(1)肝内或肝外转移者；(2)器官功能严重障碍者；(3)术前有化疗治疗史者。

1.2 方法 两组患者均进行手术切除治疗，采取静脉—吸入复合麻醉，于右上腹肋缘处做一反L型切口，入腹后探查肝脏，游离肝脏周围韧带等组织。使用彩超准确定位肿瘤部位，明确肿瘤位置、大小、数目及与周围血管的位置关系，确定切除范围后标记切线。A组术中使用HHO法止血，术中解剖第一肝门，分离肝蒂前下方的筋膜组织，钝性分离左右肝门静脉，使用血管钳夹闭病变侧肝动脉主要分支，使用阻断带收紧同侧门静脉主要分支。阻断方式：阻断10min后松解阻断带复流5min，切除肝实质时增加阻断时间至30min，反复操作直至手术完成。B组进行精准肝切除术，术中在第一肝门处放置8F导尿管备用，在不阻断肝血流的情况下进行肝切除，使用BiClamp钳配合高频电刀离断肝组织，使用电凝刀、氩气刀处理切口，若出血较多无法控制时采用与A组相同的肝血流阻断法进行出血控制。术后放置引流管、抗感染等常规处理。两组均观察至术后1个月。

1.3 观察指标 观察两组的手术情况、肝功能指标、外科并发症分级。手术情况为手术时间、手术出血量、断肝面积。肝功能指标分别于术前、术后1周抽取静脉血使用生化试验法检测患者的白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)。外科并发症分级分为Ⅰ～Ⅳ级，等级越高说明并发症越严重[5]。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 两组手术时间、手术出血量、断肝面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 两组肝功能指标对比 术前两组TTR、ALT、TBIL比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后B组的ALB高于A组，ALT、TBIL低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肝功能指标对比

2.3 两组外科并发症情况对比 B组Ⅰ级外科并发症发生率高于A组，Ⅱ级外科并发症发生率低于A组(P<0.05)，见表3。

表3 对比两组外科并发症情况[n(%)]

3 讨论

HCC是临床上常见的肝恶性肿瘤，早期手术切除是治疗的关键[6]。肝脏作为实质性器官，其中分布有较多的血管，富含大量血液，在肝切除术中的出血量较大[7]。HHO是一种灵活性较高的肝血流控制法，能够选择性的阻断患侧的入肝血流，并且保留健侧肝脏的供血，减少肝组织损伤，是肝切除术中较为理想的血流控制法[8-9]。但HCC患者的肝脏耐受性较差，加上手术的创伤，导致其肝脏对缺血缺氧的患者较为敏感，在复流后易引发肝缺血灌再注损伤，严重者甚至导致死亡[10]。近年来随着肝脏解剖知识的提高，微创外科技术的发展，精准肝切除理念逐渐深入，同时也为不阻断入肝血流提供了条件基础[8]，不阻断入肝血流的精准肝切除术或许能在减少手术出血的同时最大限度地保护患者的肝功能。

不阻断入肝血流通过对肝脏的表面解剖学标志进行切除，在有效切除病灶的前提下，最大限度地保证残余肝脏的结构及功能完整，同时在电刀、水刀、超声凝固等设备的辅助下提高止血的效果，不阻断入肝血流能够避免血流阻断后复流导致的肝缺血灌再注损伤，从而保护患者的肝功能[9]。

肝切除术中大量出血是影响手术效果及术后恢复的主要原因，因此有效控制术中出血具有重要意义。本文中，两组手术时间、手术出血量、断肝面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明不阻断入肝血流与HHO在HCC切除术中的止血效果、手术时间、断肝面积等方面无明显差异。分析原因：不阻断入肝血流的精准肝切除术通过对肝段或亚肝段解剖单位进行不规则的切除，在有效切除病灶的同时保障残肝量达到最大标准，并且在电凝刀、氩气刀等止血设备的辅助下，从而起到与HHO相同的止血效果[11]。不阻断入肝血流术中需对肝脏进行精细的切除来防止大量出血，HHO术中需对第一肝门进行解剖，两种方法均增加了手术难度及时间，因此两种方法在手术时间上无明显差异。

ALB是肝脏疾病中较为敏感的指标，ALT在肝细胞中的含量较高，当肝脏发生损伤时ALT的活性增高。TBIL是反应胆红素水平的指标，肝脏是胆红素代谢的重要途径，当肝功能受损时TBIL的含量增加。本文中，术后B组的ALB高于A组，ALT、TBIL低于A组(P<0.05)，说明不阻断入肝血流与HHO相比能够减少对患者肝功能的损伤。分析原因：不阻断入肝血流的精准肝切除术能够避免阻断肝脏血流而引发的缺血再灌注损伤，保护残留的肝功能，同时不规则的肝切除能够避免对肝门的解剖，从而起到减少对肝功能的损伤[12]。

本文中，B组Ⅰ级外科并发症发生率高于A组，Ⅱ级外科并发症发生率低于A组(P<0.05)。说明不阻断入肝血流能够降低HCC切除术后的外科并发症分级。可能原因：不阻断入肝血流的精准肝切除术通过超声、CT、MRI等影像检查来精确地判断病灶部位与周围血管等组织的毗邻联系，提高手术的精度以及手术方案的合理性，从而降低术后并发症等级[13-14]。

综上所述，不阻断入肝血流与HHO对HCC切除术中的止血效果相当，但不阻断入肝血流对患者的肝功能损伤小，能够降低术后外科并发症分级，值得应用。