Lvis支架辅助弹簧圈栓塞在颅内动脉瘤中的应用

孔侦宇 张 莉 张运强

河南省焦作市第二人民医院神经内科三区 454000

颅内动脉瘤破裂出血的致死率在16%～24%[1]。随着介入医学的发展，颅内动脉瘤血管内治疗得到了广泛应用[2]。既往颅内动脉瘤采用弹簧圈单纯栓塞、球囊辅助栓塞或大网孔支架辅助栓塞，常并发弹簧圈突至载瘤动脉，引起载瘤动脉远端供血不足，从而出现相应区域神经功能缺失，影响患者的治疗效果和临床预后。传统血管内支架存在网眼大、致密性差、稳定性不佳等缺点，弹簧圈释放后出现逃逸现象[3]。Lvis支架可以有效地改善这些缺点。本文探讨Lvis支架联合弹簧圈对颅内血管瘤治疗的安全性、可行性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1—12月采用Lvis支架联合弹簧圈治疗颅内动脉瘤患者37例，其中男18例，女19例；年龄25～75岁，平均年龄(51.4±7.4)岁，未破裂动脉瘤患者7例，破裂动脉瘤患者30例，术前对患者进行Hunt-Hess分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。

1.2 影像学检查 30例破裂动脉瘤患者急诊进行颅脑CTA检查，确诊蛛网膜下腔出血及动脉瘤的情况，术前对患者进一步DSA检查确诊，7例未破裂动脉瘤在进行MRA或CTA检查时发现，术前进行DSA检查确诊。

1.3 治疗方法 颅内破裂动脉瘤患者术前2h服用阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片或术中释放支架前应用盐酸替罗非班，未破裂动脉瘤患者在手术前3～4d服用阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片。麻醉方式选择全身麻醉，持续给予滴注，释放支架前全身肝素化。首先进行DSA检查，评估颅内动脉瘤的位置、大小及载瘤血管情况。在微导丝的引导下，将已经塑形的栓塞导管置入动脉瘤腔，将支架导管置于载瘤动脉远端。在置入支架前，选取型号适宜的弹簧圈部分栓塞动脉瘤，保证弹簧圈不突入到载瘤动脉内，然后根据载瘤血管直径及迂曲情况，选择合适长度及直径的Lvis支架，将支架沿支架导管输送至拟释放位置，将Lvis支架部分释放覆盖瘤颈部，在支架释放过程中，应避开血管弯曲处，防止因支架打开不良而形成血栓。然后选择适宜的弹簧圈进行致密栓塞，栓塞完成后完全释放支架。再次进行造影，确认载瘤动脉通畅，支架位置良好、颅内血管造影良好，方可撤出相关导管和导丝。术后根据支架打开情况，部分给予替罗非班，患者出院后口服阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片等药物。

1.4 评价标准 根据Raymond分级标准，对患者动脉瘤即刻栓塞程度进行评估；术后6～12个月返院复查DSA；并且采用改良Rankin量表(mRS)进行疗效评估，0～2分表示疗效良好。

2 结果

37例患者共使用37个Lvis支架；Lvis支架均与微导管保持平行释放，手术过程中37枚支架完全释放。支架辅助弹簧圈栓塞以后，即刻进行DSA检查，Raymond分级，Ⅰ级33枚，Ⅱ级3枚，Ⅲ级1枚。术后2例患者出现急性支架内血栓形成，返院DSA复查患者23例，2例Raymond分级Ⅱ级转变为Ⅰ级，1例复发；改良Rankin量表评分0～1分患者32例，2分患者4例，3分及3分以上患者1例；预后良好率为97.3%。见表1。

表1 采用Lvis支架联合弹簧圈栓塞治疗37例颅内动脉瘤的一般情况

3 讨论

支架辅助弹簧圈栓塞是治疗颅内血管瘤有效的新方法，尤其对于宽颈、形态及结构异常的动脉瘤[5]。传统支架网眼较大，在血管转弯处容易出现支架贴壁情况，在支架置入过程中需要不断调整位置，甚至重新放置。传统支架存在支架贴壁不良、弹簧圈突入支架甚至弹簧圈逃逸等缺点，迫切需要新式支架以避免这一现象。

与传统应用的支架相比较，Lvis支架具有明显的优势：支架在X线下显影更明显，可实时观察释放过程，及时调整位置，减少被挤压的概率，降低术中血栓的发生率；Lvis支架输送导管更加纤细，到位概率高，能够治疗颅内小血管[6]；Lvis支架网口仅有1mm，能够最大程度防止弹簧圈突入载瘤血管，提高手术的成功率；Lvis支架金属覆盖率较高，贴壁性能更好，对于载瘤血管分支血流影响小，载瘤血管分支发生缺血的概率低。于正涛等学者[7]对1 326例SolitaireAB支架患者进行分析研究，术后随访时间6～15个月，术后即刻栓塞Raymond分级达到Ⅰ级患者占72.4%。另有文献报道，采用Lvis支架联合弹簧圈栓塞治疗颅内血管瘤57例，术后6个月55例患者瘤颈完全闭塞[8]。

虽然Lvis支架联合弹簧圈治疗颅内血管瘤技术逐渐成熟，短期疗效较显著，但是需要高度重视支架内血栓形成。本文结果显示，支架内血栓发生率为5.4%(2/37)，分析原因可能包括以下几个方面：(1)支架在置入过程中，受到推拉过度，刺激血管壁，诱发血栓形成。(2)瘤腔栓塞后，形成于瘤腔的血栓突出于瘤颈，血栓脱入支架内或者支架贴壁处。(3)动脉瘤首次破裂，血栓形成以止血，支架辅助弹簧圈治疗将刺激出血部位进一步加重血栓形成。本文结果发现2例患者有血栓形成，发现血栓后及时给予抗血小板治疗，血栓均溶解。支架内狭窄是较为棘手的问题，相对于传统血管内支架，Lvis狭窄率更高，可能是为支架打开不良，或支架被压缩[9]。因此，Lvis支架型号的选择较为重要，理论上根据载瘤血管直径及迂曲情况，选择合适长度及直径的支架。因为支架有膨胀空间，动脉血管近心端较远心端粗的特点，所以尽可能选择直径稍大些的支架。但是在手术过程中，常常发现支架推密后，造成支架缩短，因此还需要考虑血管弯曲、痉挛导致的支架膨胀不全。所以要求手术者在栓塞过程中仔细观察，完善3D-DSA，准确评估，根据实际情况选择。

综上所述，Lvis支架辅助弹簧圈治疗颅内动脉瘤安全、有效、可行。但是对于支架的选择、及时处理支架内血栓等问题，需要在实践过程中，积极思考、积累临床经验，并且需要进一步增加试验的样本量，长期随访研究。