272例新型冠状病毒肺炎患者胸部CT演变特点分析

徐慧敏 蒋慧荣 陈鸿坤 陈思睿 陈 超 修良昌 韩亚娟

1 广州医科大学附属广州市第八人民医院，广东省广州市 510060；2 广东医科大学公共卫生学院

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)是2019年12月以来在湖北省武汉市出现的一种新型急性传染病，随后在我国其他地区及境外多个国家相继出现，发展为全球大流行，目前新型冠状病毒感染确诊主要依据病原学及血清学证据[1]。因对肺部早期病变及微小病变敏感，胸部CT作为首选的影像学检查，可用于早期筛查、判断病变性质、评估病变严重程度[2]。笔者回顾性分析272例新型冠状病毒核酸检测阳性确诊患者的CT影像及临床资料，探讨患者的胸部CT影像学演变情况，对疾病的临床分型及疗效评估方面进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1—3月广州市第八人民医院隔离病区272例确诊COVID-19患者临床及影像学资料，所有病例至少1次新型冠状病毒核酸咽拭检测阳性，且均符合国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中确诊病例临床诊断标准，并经广州市第八人民医院专家组讨论确定诊断。其中，危重型5例，重型32例，轻型27例，普通型208例，男126例，女146例，患者年龄15～90岁。

1.1.1 分型标准：根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等分为轻型、普通型、重型、危重型[1]，所有病例均经广州市第八人民医院专家组讨论确定分型。为便于讨论，笔者把危重型、重型合并为重症病例，轻型、普通型合并为非重症病例。

1.1.2 伦理标准：本研究符合医学伦理学标准，经广州市第八人民医院医学伦理委员会批准，伦理审批号：市八伦字号，科202001134，取得患者或家属知情同意。

1.2 方法 采用美国GE 64排128层OptimaCT680进行扫描，患者取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围从肺尖到肺底，层厚5～6mm。在PACS工作站上分别选择纵隔窗(窗宽300～400HU，窗位35～40HU)及肺窗(窗宽100～1 300HU，窗位-700HU)进行观察。采集入院后首次、第(3±1)天、第(7±1)天、第(12±1)天的胸部CT影像，并按临床分型分为非重症组与重症组进行比较。

2 结果

2.1 患者基本情况 272例新型冠状病毒肺炎患者，发病至入院时间中位数5(3，7)d，男126例，其中重症24例(64.86%)，女146例，其中重症13例(35.14%)，重症组男性比例显著高于女性，差异有统计学意义(χ2=5.149，P=0.023)；年龄15～90岁，非重症患者平均年龄(46.84±15.73)岁，重症患者平均年龄(60.53±11.20)岁，两组间比较，重症组平均年龄显著高于非重症组，差异有统计学意义(t=6.430,P<0.001)。

2.2 病变累及肺部情况 随着患者病情发展，病变范围可能会产生变化，因此收集272例病例在入院后第(12±1)天的胸部CT数据显示，37例重症病例，病变均累及双肺。在235例非重症病例中，有10例胸部CT未见明确病变征象，其余以累及双肺的病变为主(160例，68.09%),仅累及单侧肺病变75例中，仅累及右肺病变58例，占约77.33%，仅累及左肺病变17例，占约22.67%。非重症组单侧肺部病变中，仅累及右侧肺病变的病例明显高于左侧肺病例(P<0.05)。

2.3 肺部病变表现类型 新型冠状病毒肺炎胸部影像学表现多样，在收集的272例患者第(3±1)天[有7例患者入院后首次胸部CT未见明显病变影像，在第(3±1)天后复查胸部CT才出现肺部病变影像]胸部CT影像中，10例患者胸部CT未见明显病变，其余以斑片影、毛玻璃影、浸润影等炎性渗出影像为主，实变少见，也可见胸膜增厚、炎性肉芽等炎性改变，对于上述改变，重症组与非重症组对比无统计学意义。重症组合并胸腔积液13例，约占35.14%，非重症组合并胸腔积液25例，约占10.64%，重症合并胸腔积液多见，两者对比有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 患者入院后第(3±1)天肺部病变情况[n(%)]

2.4 肺部病变经治疗后变化情况 272例住院患者入院后进行规律医学治疗，在入院后首次、第(3±1)天、(7±1)天、(12±1)天进行胸部CT检查。重症病例与非重症病例在急性期即第(3±1)天时，两组在表现为吸收、加重时均没有统计学意义(P>0.05)。入院1周后,即第(7±1)天，重症组胸部CT表现为病变加重的情况，与非重症组比较有统计学意义(P<0.05)，在接近2周时[第(12±1)天]差异明显(χ2=10.487，P<0.001)，而两组在病变表现为吸收方面，各观察时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 胸部CT表现为加重、吸收情况[n(%)]

2.5 外周血炎症指标演变情况 对收集的272例患者入院后前2周的外周血白细胞、C反应蛋白、降钙素原等传统血液炎症指标进行分析，非重症组血白细胞入院后呈下降趋势，而重症组白细胞呈上升趋势，两组对比有统计学意义(P<0.05)。重症组和非重症组患者的C反应蛋白、降钙素原入院后基本呈下降趋势，两组对比无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 重症组与非重症组外周血白细胞、C反应蛋白、降钙素原变化对比情况(秩和检验)

3 讨论

3.1 不同临床分型患者人群分布情况 重症病例可能与患者的性别、年龄有关，在螺旋CT成像下观察男性支气管各种径线均大于女性，随着年龄增大支气管会扩大，老年人的支气管开口管径要高于青年人和中年人[3]，支气管管径增大，使病原体更易进入，气道黏膜接触的面积加大，进入人体内的病原体数量增多，发展为重症病例可能性加大。因此，高龄、男性可能为较易发展为重症病例的因素。

3.2 肺部病变累及部位 新型冠状病毒肺炎无论为重症或非重症，多表现为双肺的感染，这可能与新型冠状病毒病毒2019-nCoV通过S-蛋白与人ACE2互相作用的分子机制感染人的呼吸道上皮细胞[4]，感染性强有关。在非重症病例中，也有部分病例仅表现为单侧肺的病变，而其中单侧肺部病变病例中，大部分病例多为右肺病变，支气管结构中左主支气管细长而倾斜，由于右主支气管较粗、短、直，且气管隆嵴偏左[5]，病毒进入气道后更容易与右主支气管接触，侵犯下级气道。

3.3 肺部病变类型 新型冠状病毒肺炎病理表现为肺泡及肺泡壁间的破坏，尸体解剖大体标本可见肺泡腔内渗出物，肺内支气管可见黏液及黏液栓形成[6]，这与新型冠状病毒肺炎以渗出病变为主的胸部影像学符合，当动态复查胸部CT显示病变范围持续扩大，出现渗出严重的病变(如胸腔积液时)，要警惕病情向重症发展的倾向。

3.4 胸部CT演变特点与外周血炎症指标演变特点比较 重症组与非重症组在1周后胸部CT表现有统计学意义，重症组胸部CT表现为病变加重的时间相对较长，反映出重症病例肺部炎症渗出持续时间较长，与实际临床表现相符。对比看传统外周血实验室辅助检查炎症指标，新冠肺炎患者外周血白细胞总数正常或减少[1]，血白细胞在非重症病例呈下降趋势，而在重症病例中呈上升趋势，可能是因为在病理生理因素、机体应激、药物治疗等影响下(如重症组病例常常会使用糖皮质激素治疗)，不能及时正确地反映出机体的疾病状态[7]。在急性感染时，全身性感染情况下C反应蛋白、降钙素原可出现升高，但是在病毒感染中水平浮动少或不明显[7]，在入院后前2周复查两者均呈现为下降趋势，且重症组与非重症组对比没有统计学意义，不能较好地反映新冠病毒感染的发展情况。相较而言，胸部CT能直观观察肺部病变情况，且对微小病变灵敏，受药物、机体应激状态等外界因素干扰较少，在疾病发展前期评估病情变化方面，要较外周血实验室辅助检查更具特异性。因此，建议入院前2周密切监测胸部CT变化情况，特别是在入院1周后复查胸部CT仍呈加重表现时，需要警惕发展为重症的可能，若入院1周复查胸部CT呈吸收表现，则表示病例为非重症可能性大，预后较好。

综上所述，新型冠状病毒肺炎患者多为中、老年人，年长者需警惕重症倾向，尤其为男性。目前新型冠状病毒肺炎的临床分型主要依靠临床症状，但胸部CT的影像学证据在辅助临床进行疾病分型和评估治疗效果等方面作用显著，在疾病发展前期评估病情变化方面，要较外周血实验室辅助检查更具特异性。建议患者入院后动态复查胸部CT，密切观察胸部CT变化情况，可较好地评估患者病情发展情况，若患者胸部CT为单侧肺部病变，预示着病情可能较轻，治疗效果较好，但若出现胸腔积液、弥漫双肺病变等提示渗出严重的胸部CT影像学变化时，需要警惕病情向重症方向发展。若肺部病变呈现加重变化的时间较长，表示肺部渗出病变较明显，警示病情向重症发展可能性大，对临床采取干预治疗的时机提供了重要参考。