儿童皮下注射行特异性免疫治疗脱落原因分析

杨玲慧，严敏，陈鸣霞，赵德育

(南京医科大学附属儿童医院，江苏南京 210019)

支气管哮喘和变应性鼻炎是儿童常见的慢性呼吸道变态反应性疾病，发病率呈逐年上升趋势[1]，60%～80%的支气管哮喘患儿合并变应性鼻炎[2]，是严重威胁人类健康的公共卫生问题。鉴于尘螨是诱发支气管哮喘和变应性鼻炎的重要吸入性变应原，临床一般应用特异性免疫治疗(specific immunotherapy，SIT)，通过特异性变应原注射/舌下含服减敏来逐步减轻患儿对变应原的敏感性，是目前公认的唯一能通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然进程的对因疗法[3]，兼具预防和治疗双重作用，得到了世界卫生组织的推荐。但特异性免疫治疗存在治疗周期较长、起效较慢且治疗费用较高等问题，导致部分患儿发生脱落中止治疗。为了解儿童皮下注射行特异性免疫治疗中发生脱落原因，进一步规范特异性免疫治疗的流程管理，本研究对我院2006年12月至2018年 3月未完成特异性免疫治疗的患儿进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2006年12月至2018年3月入组随访至2019年3月，在南京医科大学附属儿童医院特异性免疫治疗中心就诊，经临床诊断及变应原检测，明确诊断为支气管哮喘[1]和(或)变应性鼻炎[3]行特异性免疫治疗的患儿。

1.2 特异性免疫治疗方法

标准化变应原疫苗特异性免疫治疗采用屋尘螨变应原制剂(ALK-Abelló A/S，丹麦)进行皮下注射，变应原疫苗分别装于编号为1号、2号、3号及4号瓶中，其浓度分别为100 SQ-U/mL、1 000 SQ-U/mL、10 000 SQ-U/mL及100 000 SQ-U/mL(SQ-U为变应原疫苗标准化剂量单位)，注射疗程分为注射剂量递增阶段(起始治疗)和注射剂量维持阶段(维持治疗)。起始治疗阶段，每周注射1次，注射剂量由20 SQ-U递增，15周后达到维持剂量100 000 SQ-U。维持治疗阶段，保持注射剂量不变，间隔时间为4～8周，通常间隔6周。根据病情或不良反应调整注射剂量及间隔时间。每次注射前准备好严重过敏反应急救设备，注射后留院观察30 min。若出现不良反应，则根据不良反应发生情况(荨麻疹、咳喘发作等)由医师进行相应紧急处理。每3～6个月对患儿的症状、反应等进行评估。建议维持治疗时间为3年。

1.3 治疗脱落评定标准及调查指标

特异性免疫治疗开始3年内中止治疗者即认为治疗脱落。治疗过程中，采用查阅病历档案结合电话随访方式对研究对象进行随访，在起始治疗阶段均详细记录所有患儿的一般资料，包括姓名、性别、年龄、现居住地(城镇、农村)及家长学历。特异性免疫治疗脱落4～6周内电话联系研究对象了解脱落原因。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入917例患儿，其中320例(34.90%)已完成3～5年的标准化特异性免疫治疗，515例(56.16%)正进行免疫治疗，82例已发生治疗脱落，脱落率8.94%。脱落的82例患儿中男53例，女29例，年龄5.00～20.60(8.44±2.83)岁。

2.2 脱落患儿的疾病分布

82例脱落患儿中，气管哮喘12例(14.63%)，变应性鼻炎17例(20.73%)，支气管哮喘合并变应性鼻炎41例(50.00%)，支气管哮喘合并变应性鼻炎及变应性皮炎10例(12.20%)，支气管哮喘合并变应性鼻炎及其他过敏性疾病2例(2.44%)。

2.3 家长文化程度及现居住地分布

82例脱落患儿中，家长学历研究生1例(1.21%)，本科47例(57.32%)，专科25例(30.49%)，高中0例(0.00%)，初中及以下9例(10.98%)。此外，现居住地为城镇72例(87.80%)，农村10例(12.20%)。

2.4 特异性免疫治疗脱落原因分布

治疗脱落原因分布见表1。家长认为疗效不佳或无效共21例，多在治疗开始3个月至1年内结束，其中改用舌下含服脱敏1例，寻求中医治疗1例，治疗期间停用舒利迭、脱落后继续使用舒利迭等传统治疗药物1例，余回访时仍间断给予抗过敏药物、鼻炎或哮喘用药治疗。

表1 特异性免疫治疗脱落原因分布

3 讨论

3.1 儿童特异性免疫治疗脱落一般情况

特异性免疫治疗疗程长、起效慢、技术及自律性要求较高等原因导致患儿依从性较低，难以获得社区的连续性护理和及时的跟踪随访。目前我院特异性免疫治疗脱落率较低(8.94%)，与我院医护人员高度重视、随访密切等有关。本研究结果显示，82例脱落患儿中家长学历多为本科及以上，多居住于城镇，家庭经济状况相对稳定，能负担长期免疫治疗费用，且文化程度相对较高，对特异性免疫治疗方法接受度高，与林静等[4]研究结果一致。本研究中50.00%的患儿诊断为支气管哮喘合并变应性鼻炎，支气管哮喘作为一种变态反应性疾病，常伴发其他变态反应性疾病，其中合并变应性鼻炎最多见。流行病学显示>40%的变应性鼻炎患儿伴发支气管哮喘，60%～80%的支气管哮喘患儿伴发变应性鼻炎。变应性鼻炎不仅是支气管哮喘的危险因素，也是支气管哮喘加重的原因[2]。

3.2 儿童特异性免疫治疗脱落主要原因

治疗脱落的82例患儿中，60%以上家长选择提前结束治疗，主要原因包括：(1)治疗一段时间后症状减轻，部分家长不了解免疫治疗是一个长期过程，认为患儿痊愈不需再治疗而选择停药，共36例(37.11%)。(2)对疾病的潜在严重程度认识不足，治疗后症状未改善，认为药物无作用，对治疗失去信心，未意识到过敏性疾病进一步发展造成的危害而停止治疗，共21例(21.65%)。(3)出现局部或全身不良反应，特异性免疫治疗是针对过敏性疾病开展的，在治疗过程中常见的也是唯一的不良反应即过敏反应，共12例(12.37%)患儿。除1例不明原因的转氨酶升高外，其余均出现了不同程度的过敏反应，如咳嗽、喘息、胸闷等，经医务人员及时处理症状得以控制，不影响整体治疗效果。但家长缺乏对不良反应的认识，恐惧不良反应产生严重后果或不能耐受，缺乏与医护人员的及时沟通，进而选择中止治疗。(4)因交通不便选择中止治疗或转诊至就近医院继续免疫治疗，各8例(8.25%)。(5)因出国留学中止免疫治疗，共2例(2.06%)。(6)因学业紧，免疫治疗疗程长，不能坚持者，共1例(1.03%)。(7)家长认为特异性免疫治疗是一种激素，担心激素副作用而停止治疗，对特异性免疫治疗认识存在误区，共1例(1.03%)。支气管哮喘或(和)变应性鼻炎患儿长年饱受过敏症状困扰，对特异性免疫治疗抱有信心，开始治疗后，部分家长不了解免疫治疗是一个长期过程，不少患儿待症状改善后则中止治疗。另一部分家长则因治疗后症状改善不明显，无法达到预期效果而中止治疗，在治疗初始阶段的沟通不够充分，在治疗过程中健康教育不到位，都会导致其没有按期完成标准化治疗。由于特异性免疫治疗疗程为3～5年，起效时间因人而异，规范的疗程有助于稳定疗效。家长的知信行直接影响患儿对治疗的依从性，最终影响疾病控制程度[5]。因此，对家长进行充分有效的健康教育是非常必要且需长期坚持的。

3.3 针对治疗脱落的干预对策

特异性免疫治疗对过敏性疾病的疗效在临床上已得到公认，但关于治疗过程中的规范化流程管理尚未形成统一标准，且存在一些不足。医院管理层和临床医务人员须高度重视并制定、完善管理流程，尤其是在特异性免疫治疗过程中须强化及时的沟通、充分的健康教育和长期规范的随访等重点环节，有助于减少治疗过程中的脱落现象，提升患儿治疗依从性，获得更好的治疗效果。近年来，欧美等发达国家慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理计划模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)等三种管理模型得到了广泛的认可和应用[6-8]。CCM将医疗信息化建设与慢病管理相结合，开发出慢性病远程管理模式，建立慢性病患者的信息档案，实时监测慢性病相关疾病指标，适时给予提醒，调动个人、集体和社会的积极性，实现慢性病患者的家庭自我管理。CDSMP通过不断的健康教育，使患者获得有关健康知识，建立健康的生活方式。2002年WHO提出ICCC更强调政府及政策参与，更适合中低收入国家。我国也在一些大中城市建立“社区-患者-医院”一体化管理模式[9]，强调以社区为基础，医院为主导，重视疾病的动态管理，值得借鉴。此外，引进信息平台的规范化管理有助于减少医务人员的工作量，提高工作效率，进一步改善患者治疗的依从性，将成为今后发展的趋势。