流程路径管理在脑梗死合并抑郁症患者中的应用

李 姝

脑梗死又称为缺血性脑卒中，主要是由脑部血液循环障碍，脑部缺氧、缺血引起大脑组织局部性坏死或软化，是一种临床常见的脑血管疾病。临床表现为头晕头昏、肢体出现暂时性麻木或无力，其发病率占脑血管疾病的75%~80%，具有较高的致残率和致死率，严重影响人体健康［1］。脑梗死不仅影响患者生理健康，同时也严重影响患者心理健康。根据相关文献报道，脑梗死合并抑郁症发病率达到40%［2］。脑梗死合并抑郁症患者通常具有沉默寡言，时常焦虑恐惧，对很多事物都丧失兴趣，认知紊乱，严重者甚至产生自杀倾向［3］。因此，为了提高对脑梗死患者的治疗疗效，缓解其抑郁症状，提高生活质量，临床中通常实施有效的护理干预措施。

研究发现，流程路径管理纳入护理措施中能够有效地提高护理到位率和护理满意度［4］。流程路径管理护理模式是指在临床护理中通过整合医疗资料，由统一机构的多学科专业人员，包括医师、护士、临床医学专家等共同制定，针对某一特定手术或疾病的标准的照顾计划。在脑梗死合并抑郁患者中应用流程路径管理护理模式就是由医护人员协同其他专家共同制定的针对脑梗死合并抑郁患者的护理措施［5］。该研究欲探讨流程路径管理在脑梗死合并抑郁症患者中的应用效果及对不良事件发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年12月—2018年12月笔者所在医院收治的98例脑梗死合并抑郁症患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者均经CT检查确诊为脑梗死，均符合第4届全国脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准，且抑郁症符合中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-3［6］，根据汉密尔顿抑郁（HAMD）评分：HAMD≥20分；（2）无恶性肿瘤、糖尿病等合并疾病情况；（3）该研究经医院伦理委员会讨论通过，患者及其家属对该研究知情同意，且签署相关文书。排除标准：（1）患者存在严重精神病史或表达功能严重丧失，对治疗依从性低；（2）具有严重的心肝肺脏器疾病者；（3）脑梗死合并心力衰竭、心肌梗死等严重疾病者。

按随机数表法，将患者分为观察组和对照组各49例。观察组男22例，女27例；年龄41~85岁，平均（52.38±12.76）岁；病程2~28周，平均（12.27±2.38）周；病灶在基底核区18例，病灶在额颞顶叶患者12例，其他部位有19例；文化程度：小学及以下10例，中学11例，高中及以上28例。对照组男27例，女22例；年龄42~81岁，平均（55.21±14.21）岁；病程2~30周，平均（13.53±2.27）周；病灶在基底核区15例，病灶在额颞顶叶患者16例，其他部位有18例；文化程度：小学及以下12例，中学10例，高中及以上27例。2组患者一般资料间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法对照组给予常规护理措施，首先给予药物百忧解或帕罗西汀、盐酸丙咪嗪，从而促进改善脑部循环、脑代谢，稳定病情；而后给患者提供良好的医疗环境，密切关注患者病情，每日注意测量生命体征，进行健康指导，遵医嘱用药，如遇到突发情况及时给予应急处理措施。

观察组在对照组的基础为患者采取流程路径管理护理模式，首先针对脑梗死合并抑郁症患者住院治疗的特点进行流程再造，护士根据对其脑梗死及抑郁护理过程涉及的每一个护理关键点按照患者住院顺序在5周内计划一个临床护理路径，主要从患者入院时成立临床护理路径小组→入院第1~2天→住院3~5 d→住院第1~2周→住院第3~4周→住院5周到出院的流程进行管理，使整个护理工作有条不紊。合具体如下：（1）流程路径管理小组。首先对从一组多学科的脑梗死合并抑郁症研究的专业人员中选择临床经验5年以上的人员参与，医院管理者可先期召开临床路径管理委员会，组织对流程路径管理的整体学习，对其管理模式具有充分了解，尤其在脑梗死合并抑郁症患者所涉及脑血管治疗科室和精神科室明确实施责任，了解各个科室可能遇到的困扰，更好地协调，促进合作，确保其顺利实施：①经过临床路径管理培训的护士因与脑梗死合并抑郁症患者解除时间长，因此需要其承担其向患者介绍住院期间的诊疗护理计划的责任，说明患者进行配合的部分和内容；②根据流程路径管理护理的表格，按计划事实各项护理、监测等工作，完成各项检查项目，及时规范和完成相关病情变化和记录；③根据脑梗死合并抑郁症患者的病情变化做如下记录，如出现变异等突发情况及时向小组报告，经小组各科室讨论，在护理流程过程中提出改进措施。（2）住院第1~2天。小组负责护士接待患者及家属，安排住院手续；入院时完成各项常规信息登记，如基础资料采集、抑郁评分等；分别向受试者发放流程路径管理单子，向患者及其家属告知其护理计划，完成健康宣教，对患者住院环境进行必要的安全卫生检查。（3）住院第3~5天。完成患者进行血液样本的采集及各项必需的检查项目，评估患者病情严重程度，完成HAMD评分，观察患者情绪状况。执行基本脑梗死合并抑郁症治疗方案，治疗后观察患者治疗效果，床边护理查房及交接护理，完成各项护理流程计划表。（4）住院第1~2周。根据第1周内的患者护理情况，结合患者需要，修改和更新护理计划，为缓解患者抑郁情绪，进行工娱治疗，对患者进行睡眠护理，尤其要针对心理问题采取积极的疏导工作。（5）住院第3~4周。针对前3周患者临床路径实施过程中要加强管理，要对脑梗死合并抑郁的诊疗过程进行实时监控，认真记录患者流程中的变异情况，进行分析，护士与患者接触最多，发现患者情绪剧烈变化的可能比较大，及时与医师进行讨论。（6）住院第5周到出院。对患者进行抑郁评分、护理满意度项目测评，进行各项必要的检查；流程路径护理需要与患者及其家属进行沟通，做好出院护理指导工作包括自我护理技能训练等，家庭成员成为流程路径护理的继续者，更好地促进患者恢复。

1.3 评价指标（1）比较2组平均住院时间、医疗费用及护理满意度。护理满意度：采用该院自制调查问卷，包括护理态度、抢救治疗等方面，共100分，分为非常满意（≥90）、满意（70~89）、不满意（≤70）三个层次。护理满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。（2）比较2组护理前后生活质量（SF-36）评分。护理前后评估患者生活质量，8个维度精神健康（MH）、情 感 职 能（RE）、社 会 功 能（SF）、活 力（VT）、躯 体 疼 痛（BP）、生 理 职 能（RP）、生 理 功 能（PF）、总体健康（GH），共100分，得分越高表示生活质量越好。（3）采用汉密尔顿抑郁量表分（HAMD）、神经功能缺损评分，比较2组治疗前后抑郁情况。HAMD评分（汉密顿抑郁量表）：分数越高表示患者抑郁程度越严重。神经功能缺损评分：采用全国第四次脑血管学术会议制定的神经功能缺损评分标准，最高分45分，最低分0分，若分数越高，代表神经功能受损越严重。（4）比较2组脑梗死合并抑郁症患者不良事件发生率。

1.4 统计学方法选择SPSS 20.0进行数据统计，计量资料以（±s）来表示，比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者住院时间、费用及护理满意度比较观察组患者住院时间、住院费用低于对照组患者，观察组患者护理满意度高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者住院时间、费用及护理满意度比较

2.2 2组患者生活质量（SF-36）评分比较护理前，2组生活质量评分差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，观察组患者评分高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者生活质量（SF-36）评分比较（±s）

表2 2组患者生活质量（SF-36）评分比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

组别 MH RE SF VT BP RP PF GH观察组（n=49）护理前 59.36±6.15 58.32±4.35 66.54±2.35 62.46±6.91 69.20±6.44 66.60±3.38 58.60±5.36 64.60±3.35护理后 72.45±8.14 78.34±6.55＊ 76.54±5.75＊ 74.46±6.93＊ 79.20±7.45＊ 76.65±4.38＊ 70.67±6.36＊ 74.71±5.45＊对照组（n=49）护理前 60.33±6.16 57.58±5.21 65.28±4.23 63.75±7.98 69.81±6.52 66.53±5.41 57.53±6.42 65.53±3.34护理后 61.43±5.23 60.58±5.31 67.28±4.53 65.74±7.67 71.81±6.62 67.53±5.31 60.53±6.45 67.53±5.32

2.3 2组患者护理前后HAMD、神经功能缺损评分比较护理前，2组HAMD评分、神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，观察组HAMD评分、神经功能缺损评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组护理前后患者HAMD、神经功能缺损评分比较（±s，分）

表3 2组护理前后患者HAMD、神经功能缺损评分比较（±s，分）

组别 n HAMD 神经功能缺损评分护理前 护理前 护理后观察组 49 56.38±5.15 15.46±1.81 9.20±1.44对照组 49 56.33±5.16 15.75±1.78 11.81±1.52 χ2值 - 0.0480 0.7997 8.7258 P值 - 0.9618 0.4259 0.0000护理后13.31±1.88 26.58±2.21 32.0149 0.0000

2.4 2组患者不良事件发生率比较观察组患者不良事件发生率为12.24%（6例），低于对照组32.65%（16例），差异具有统计学意义（χ2=5.8612，P=0.0155）。

3 讨论

脑血管疾病与恶性肿瘤、心脏病是临床中导致人口死亡的三大疾病。根据相关文献报道，脑梗死在人口死因中高居第二位，合并发病率高达40%，主要原因在于脑梗死发生时导致大脑皮质交感一肾上腺轴损伤，大脑皮质交感一肾上腺轴主要用于调节人类情感，因此，极易导致患者产生焦虑抑郁情绪，并发抑郁症［7，8］。对于脑梗死合并抑郁的治疗多采用住院治疗，临床研究证明，采用流程路径管理护理模式是指可以在住院护理中采用控制医疗成本的同时确保医疗质量，从而优化医疗服务流程的管理工具，有效提高临床护理效果，提高护理满意度［9，10］。

该研究结果显示，应用流畅路径管理护理模式的患者其平均住院时间与住院费用显著低于常规护理组。这可能在于住院5周的流程化路径护理能够谨遵医嘱用药、根据患者病情及时修改护理计划，把诊疗护理流程化、合理化，依照制定的最佳护理方案流程，能够更好地控制患者病情，降低医患双方成本，尤其是缩短患者住院时间及降低住院费用，减轻患者经济负担，在规范护理行为的同时也提高了护理效率［11］。另外，该研究结果通过笔者医院自制调查问卷调查结果显示，流程路径管理模式护理满意度高达97.96%，明显高于非流程化护理组（85.71%）。这提示采取流程路径管理护理模式对于脑梗死合并抑郁症患者来说，能够更好地满足其护理心理需求，密切医患关系，从而显著提高了患者护理满意度。抑郁症本身属于一种情感性疾病，长期以情绪焦虑抑郁低落为主要临床表现特征，而采用流程路径管理模式由医患人员针对病情共同制定护理流程，从而增强了患者配合度，缓解患者对诊疗护理的焦虑和恐惧心理［12，13］。

该结果显示，观察组患者的生活质量评分显著高于对照组，这提示在诊疗护理中采用流程化管理不仅可以在短期内提高护理效果，同时能够长期改善和提高患者生活质量。因为流程化路径管理不仅能够督促医护人员诊疗护理行为的规范化和标准化，更重要的是能够在住院及出院后促进患者自我管理，调动患者积极性和主动性，提高患者生活 和生命质量［14，15］。

根据吴怀能［16］研究，采用Barthel指数对临床路径管理组患者日常行为能力评估其评分显著升高，HAMD评分显著降低，临床路径管理护理效果显著，不仅能够改善预后，同时减轻了患者抑郁负面情绪。该研究结果与之相一致，采用流程路径管理模式的患者其在护理后的HAMD评分、神经功能缺损评分均明显低于常规护理组。这提示对脑梗死合并抑郁症患者在给予药物治疗的同时，采用流程路径管理模式能够使患者对整个脑血管疾病的诊疗护理流程有个正确的认识，从而消除其心理压力，增强信心，主动参与诊疗护理过程，显著改善脑梗死抑郁状态，促进脑梗死神经功能缺损恢复进程［17］。

对护理后患者不良事件发生率等比较发现，通过明确病种、病情的诊疗护理操作流程，能够避免滥检查、乱用药等过度医疗现象，合理规划医疗资源，同时规范化流程化的护理措施也能够进一步增加医护人员与患者之间的沟通，通过5周的诊疗护理措施，大大降低了患者不良事件发生率，更好地改善了预后。

综上所述，脑梗死合并抑郁症患者的住院诊疗护理中纳入流程路径管理护理模式能够提高临床护理效果，有利于缩短住院时间，降低住院成本，缓解患者抑郁情绪，提高生活质量，降低不良事件发生率。