胸椎旁神经阻滞对胸-腹腔镜食管癌根治术围术期镇痛效果的影响

饶培豪，杨 洋，韩振东，贾丽娜

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一［1］，加速康复外科理念（ERAS）让胸-腹腔镜食管癌根治术得以迅速普及。与传统开胸手术相比，该术式具有切口小，恢复快，并发症少等特点，但其创伤依然较大，可引起术中强烈的应激反应及术后较剧烈的疼痛，影响患者术后快速康复及转归［2］。近年来，超声技术被越来越多地应用于临床麻醉，该研究拟通过对胸-腹腔镜食管癌根治术围术期镇痛效果的比较，来评价超声引导下胸椎旁神经阻滞的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月—2020年3月于笔者医院择期行胸-腹腔镜食管癌根治术的患者作为研究对象，所有患者术前均明确诊断，自愿接受手术，男23例，女17例，年龄50～75岁，BMI 15.2～24.3 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ~Ⅱ级，排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）穿刺部位有感染灶；（3）心肺肝肾功能异常；（4）阿片类药物等用药史；（5）术中腔镜探查肿瘤转移手术终止者。采用随机数字表法将入组患者分为全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞组（BG组）和全身麻醉组（G组）。该研究经济源市第二人民医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 胸椎旁阻滞常规禁食禁饮，无术前药。入室后吸氧并开放优势侧上肢静脉通道，局部麻醉（简称局麻）下行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、脑电双频指数（BIS）。观察组患者取右侧卧位，使用GE LOGIQ V2型彩色多普勒超声波诊断仪，超声探头采用12 MHz线阵探头，选取手术切口对应肋间隙（T4～5、T8～9）距脊柱中线2.5 cm的胸椎旁间隙为穿刺点，于超声实时引导下进行穿刺，两点均回抽无血或气后，且胸膜被扩散的生理盐水压低时分别缓慢注入0.5%罗哌卡因注射液15 ml，观察20 min后，测试阻滞区域痛觉是否减退或消失，确认阻滞成功后行全麻诱导，否则剔除该研究。

1.2.2 全麻方法对照组直接进行麻醉诱导，2组诱导方法相同，依次静脉注射咪达唑仑0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg，可视喉镜经口明视下行单腔气管内插管，机械通气，VT 5～8 ml/kg，RR 14～18次/min。术中麻醉维持给予丙泊酚4～6 mg/kg·h、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/kg·h间断静脉推注顺式阿曲库铵0.06～0.12 mg/kg维持肌松。术中BIS值维持在40～60，根据手术对机体刺激大小调节丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度，根据术中血流动力学和容量变化给予间羟胺、乌拉地尔等相关血管活性药物，维持MAP、HR波动幅度值在基础值±20%。在手术结束前10 min 2组患者均静脉推注舒芬太尼0.2μg/kg+酮咯酸氨丁三醇30 mg。

1.2.3 术后镇痛在手术结束后，给予PCIA，2组均接电子镇痛泵，镇痛液配方PCIA用药为舒芬太尼5μg/kg+酮咯酸氨丁三醇150 mg稀释至120 ml，PCIA泵的参数设置无负荷量，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min，手术结束后患者有自主呼吸即送入麻醉恢复室（PACU），达到拔管条件拔出气管导管，待苏醒评分（Steward）＞4分时送回病房［3］。术后维持VAS评分≤3分，否则按压PCA键，10 min后若效果不满意则肌肉注射哌替啶1 mg/kg，若仍不满意退出该研究。

1.3 观察指标（1）记录2组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼以及间羟胺、乌拉地尔的用量；（2）采用躁动评分（RS）评估记录苏醒期躁动情况：0分，基本无躁动；1分，轻度躁动，能听从指令；2分，中度躁动，无视指令，需控制；3分，重度躁动，有危险举动，需多人控制，该研究定义RS≥2分为躁动发生［4］；（3）记录首次按压PCIA时间、术后48 h内PCIA有效按压次数、哌替啶补救性镇痛例数；（4）记录术后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者静息及咳嗽时的VAS评分。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较该研究初始纳入42例患者，BG组有1例患者术中改开胸导致样本被剔除，G组有1例患者PACU大出血改开胸，术后转ICU退出该研究，最终纳入数据分析的患者共40例，每组20例。2组患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、手术时间、术中出血量、受教育年限等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料的对比（±s）

表1 2组患者一般资料的对比（±s）

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2.2 2组术中药物用量比较BG组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显减少（P＜0.05），2组间羟胺和乌拉地尔用量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者术中药物用量的比较（±s）

表2 2组患者术中药物用量的比较（±s）

注：与G组比较，＊P＜0.05。

组别 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（mg） 间羟胺（μg） 乌拉地尔（mg）BG组 20 886±210＊ 2.2±1.2＊ 230±50 20.2±3.6 G组 20 1212±420 3.4±1.1 220±45 21.3±2.5

2.3 2组术后躁动、镇痛药使用情况比较BG组术后躁动例数、哌替啶补救性镇痛例数明显小于G组，BG组首次按压PCIA时间明显长于G组，BG组术后48 h内PCIA有效按压次数明显小于G组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者术后躁动、镇痛药使用情况的比较

2.4 2组患者术后不同时点、状态VAS评分的比较BG组术后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息及咳嗽时VAS评分均明显低于G组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者术后不同时点与状态VAS的评分（±s）

表4 2组患者术后不同时点与状态VAS的评分（±s）

注：与G组比较，＊P＜0.05。

组别 n VAS评分1 h 6 h 12 h 24 h 48 h静息BG组 20 0.9±0.5＊ 1.8±0.6＊ 1.2±0.6＊ 0.7±0.6＊ 1.2±0.6＊G组 20 3.2±1.1 3.2±1.2 3.1±1.1 2.4±0.8 2.0±0.6咳嗽BG组 20 1.9±0.5＊ 2.4±0.2＊ 2.9±0.8＊ 2.0±0.6＊ 2.3±0.5＊G组 20 4.6±0.6 4.3±0.5 3.2±0.5＊ 4.4±0.7 4.2±0.9

3 讨论

食管癌手术涉及肌肉、肋骨、胸膜、食管、胃等器官组织的损伤，无论采用何种术式，良好的围术期镇痛是预防术后并发症非常重要的一环。疼痛极易影响患者呼吸运动及咳嗽咳痰，使通气量减少，进而导致肺不张，肺部感染，延长住院时间，影响快速康复［5，6］。既往胸段硬膜外阻滞在胸科手术麻醉中以阻滞效果确切、术后镇痛满意而被经常采用［7］。但是胸椎的特殊解剖结构让穿刺难度加大，神经并发症增多，且由于其直接抑制胸交感神经常致低血压、心动过缓。静脉镇痛是目前术后镇痛的主要方式，要达到足够的镇痛强度必须加大药物剂量，而呼吸抑制、胃肠道不适、皮肤瘙痒等不良反应则随之明显增加［8］。理想的镇痛方法应具备操作简便、镇痛完善、不良反应少等优点。研究证明，胸椎旁神经阻滞镇痛效果等同于胸段硬膜外麻醉，因其仅阻滞一侧脊神经及交感神经，故对血流动力学及呼吸干扰较小［9］。与传统盲探操作相比，超声引导胸椎旁神经阻滞显像直观，阻滞的成功率高，并发症大幅减少。

该研究中BG组术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量明显少于G组，提示胸椎旁神经阻滞能够减少术中伤害性刺激的上传，为术野区域提供有效的镇痛。BG组术后躁动的发生例数、48 h PCIA总按压次数、哌替啶补救性镇痛例数均小于G组，提示胸椎旁神经阻滞联合静脉自控镇痛（PCIA）能够有效地控制术后疼痛。研究表明，单次胸椎旁神经阻滞的作用时间＞12 h［10］，这与BG组首次按压PCIA时间基本一致。单次注入10～15 ml罗哌卡因能够阻滞胸椎旁神经3个节段，可维持12～24 h［11］，而该研究结果显示术后48 h以内BG组的静息和咳嗽的VAS评分均低于G组，笔者认为：（1）手术创伤引起的伤害性刺激传导能够被胸椎旁神经阻滞所抑制，从而降低了中枢神经系统的痛觉敏感化，术后急性疼痛被有效地控制［12］。（2）阿片类药物作为一种强效镇痛剂，一旦停止或者减少使用，极易产生痛觉过敏，有证据表明阿片类药物的剂量与痛觉过敏呈正相关，而胸椎旁神经阻滞通过提供良好的镇痛效果，减少围术期阿片类镇痛药的用量，可减轻大剂量阿片类药物引起的痛觉过敏，降低术后的躁动和早期疼痛［13］。

该研究仅使用了0.5%的罗哌卡因15 ml用于单点胸椎旁神经阻滞，浓度和容量的变化以及在局麻药中加入佐剂是否能够使药物起效时间缩短，作用时间延长，都需要在今后的临床工作中进一步研究。另外，由于该研究样本量相对偏少，可能存在选择性偏倚，观察指标仍需要进行多中心大样本数据的支持。