老年患者临终前医护费用分布状况及对策建议——基于北京市某三甲综合医院调查数据的分析

孔伟，杨明，王利一

（1. 中国老龄协会，北京10001；2. 北京医院 国家老年医学中心、中国医学科学院老年医学研究院、中国老年大健康智库，北京100730）

随着我国人口老龄化形势日益严峻，老年群体的医疗费用占国内生产总值（GDP） 的比重逐年上升。在老年人的日常支出中，占比较高的是医疗费用，其中，部分老年人的临终前医疗费用占比较大。一些老年患者长期住院直至最终离世，给家庭和社会带来沉重的经济负担。为科学评估老年患者临终前医疗费用的合理性和必要性，为相关政策制定提供依据和参考，推动完善老年临终照护措施，本文基于对北京市某三甲综合医院的调查数据，探讨了老年临终患者的医护费用分布状况及其对策建议。

一、老年患者临终前医护费用基本情况

（一） 老年患者临终前医护费用分布状况

本次调查选取该医院160 名60 岁及以上已死亡老年患者作为研究样本。其中男性患者90 名，女性70 名。患者年龄在60～101 岁，平均死亡年龄83.4 岁。患者死亡前次住院总费用在1 745.49～334 569.34 元之间，住院总费用均值为54 642.53 元；总住院费用中各分项费用的占比从高到低依次为西药费、一般医疗服务费（床位费和诊查费）、治疗费、检查与化验费、材料费、输血及血液制品费、护理费、中药费及其他费用（见表1）。

表1 各分项费用占总住院费用比重

（二） 临终前住院次数、住院天数及死因诊断分布

1．临终前住院次数与住院天数

本次调查的160 名已死亡老年患者在该院的平均住院次数为7 次，住院次数最多者为41次。临终前次住院的平均住院天数为18 天，临终前最长住院天数为65 天。

2．患者死因诊断分布

经统计：位居死亡病因第一位的为罹患各种恶性肿瘤，共66 人，占41.3%；位居第二位的为肺部感染，共52 人，占32.5%；位居第三位的为罹患急性心肌梗死和心功能不全，共12 人，占7.5%；位居第四位的为其他部位感染及罹患脓毒症，共9 人，占5.6%；位居第五位的为急性肾功能不全，共5 人，占3.1%；因其他各种原因而死亡的患者共16人，占10.0%（见图1）。

图1 被调查老年患者死因诊断分布

二、老年患者临终前医疗费用存在的主要问题及原因分析

（一） 临终前医疗总费用偏高

2011 年，北京市老年医保患者次均住院总费用为17 658.2 元（宋颖 等，2013）；本研究中的已死亡老年患者临终前次住院总费用均值为54 642.53 元，是2011 年的约3.1 倍。

通过分析发现，老年临终患者住院医疗总费用偏高的原因主要有以下几个方面：

1．医疗无效支出较多

从患者医疗总费用支出来看，检查与化验费、材料费、输血及血液制品费的占比分别为13.5%，9.4%及8.8%，说明老年临终患者的检查费、耗材费和临床血液制品费较高。

2．床位费+诊查费占比偏高

通过分析患者医疗费用构成发现，患者床位费+诊查费占比偏高，达到19.8%。

3．人均预期寿命延长

随着人均预期寿命延长，高龄老年人及老年多病共存人员占比增大，老年患者医疗费用相应增加。

4．经济发展和医疗水平提高

随着我国经济社会的发展和医疗技术水平的提高，医疗费用适度增长符合经济发展规律。

（二） 总药费及西药费占比略高

本次调查发现，老年患者死亡前医疗费用支出中总药费（包括中药费和西药费） 占比为31.2%，其中西药费占比30.9%，略高于国家医保局关于将整体人群医药费占比控制在30%以内的要求，但是远低于既往研究中关于老年住院患者总药费占比为52.3%的研究结果（刘谦 等，2019）。

本次调查中的老年患者死亡前总药费占比之所以远低于既往研究中总药费占比的数据，其原因大体如下：

1．临床用药更加规范合理

随着临床医疗技术的发展，临床辅助用药占比越来越小，老年多病共存患者的临床用药更加规范合理，从而使药费占比有所下降。

2．医药改革促使药费占比降低

相关研究显示，自2017 年4 月北京市实施医药分开综合改革后，北京市住院患者药费占比平均下降4%～9%（赵琳，2019）。显然，医药分开的改革在促进药费占比较前明显下降方面发挥了积极作用。

（三） 临终治疗和护理缺乏有效衔接

本次调查中，护理费用占总费用的比重仅为1.3%。老年患者临终前的住院护理工作量较大，但其护理费用在总住院费用中的占比却很少。在现实中，临终患者所需的护理人力支出均远高于普通患者。北京市自2017 年新一轮医改提高了护理项目单价和增加了护理收费项目后，这一占比仍然非常低。其原因可能包括以下四个方面：一是当前护理收费项目相对较少，护理价格相对较低；二是与当前护理工作中将输液等方面的费用统计到治疗费用中，且有较多护理项目不能收费等存在一定关系；三是目前的护理人工费用偏低；四是老年临终患者在治疗过程中重治疗轻护理，治疗和护理之间缺乏有效衔接。这种情况的出现，与当前我国护理人力资源不足、临终关怀尚未广泛推广有着直接关系。

（四） 中药费用占比普遍偏低

调查显示，老年临终患者的中药费用占比仅为0.3%，相对偏低。之所以如此，其原因主要有以下三个方面：一是本次调研患者均来自西医为主的综合医院的老年科，这些科室的多数医生并不具备中医药服务的能力，从而在一定程度上限制了中医药的使用；二是近年来我国的中医药服务能力未能得到充分发挥，中医药服务的特色优势突出不够，对中医药理论和技术的传承不力，现行医师管理、药品监管、服务价格等方面的制度不适应中医药事业发展特点，导致患者的有效需求与中医药发展之间尚未形成良性循环；三是长久以来中西医并重的卫生方针政策在某些层面未能得到有效执行，现行卫生行政体制及药品监管体制未能遵循中医药发展规律，很难体现中医药的自身特点。

（五） 住院时间偏长，住院次数较多

调查显示，老年患者临终前平均住院次数为7 次，最多住院次数达41 次。根据现行医院住院周转和平均住院日要求，住院时间超过30 天的患者需要办理周转手续。故根据现有数据可推测，本次调查中的老年患者的临终前连续住院时间平均约为7 个月，最长连续住院时间达41 个月之久。

老年患者临终前频繁住院的原因主要有两个方面。一是我国目前尚缺乏相应的临终关怀机构或者老年护理院来承接老年临终患者尤其是罹患恶性肿瘤终末期的患者。这些患者尚需要接受一定的医疗救治，直接居家疗养存在一定的实际困难。二是部分能够暂时回家休养或者转至相关二级医院或康复院的患者，由于转诊渠道不畅通或康复医院缺乏，不得不继续选择在综合医院治疗，从而造成医疗资源浪费。

三、对策建议

（一） 研究制定临终关怀相关法律法规

建议国家卫健委联合司法部等相关部门，研究制定针对老年患者临终关怀的法律法规，并组织业内专家研究制定临终关怀诊疗和操作指南，明确界定哪些情况下患者可以进入临终关怀阶段，以及对于临终关怀阶段患者的规范化诊疗和操作流程，从法律法规层面对临终关怀服务流程进行明确和规范。支持大型三甲医院、老年病专科医院、肿瘤专科医院等试点开设临终关怀病房，牵头制定临终关怀病房的设立标准、管理规范等规章制度。鼓励社会力量参与临终关怀病房或医院的创办，推动临终关怀事业发展。

（二） 优化医保控费机制，减少无效医疗支出

建议由国家卫健委组织业内专家就老年临终患者的相关医疗干预措施的必要性和有效性进行深入研究，利用DRG 指数，总额控制临终患者的医疗费用。对于临终患者的明显无效治疗措施，医保可拒绝支付或者降低报销比例；对于高价药品、高值耗材应用采取有效监控措施，必要时启动审核、审批机制；对于血液制品、抗生素等一次性医药耗材进行合理管控，做到规范合理使用，避免临终前无意义的医疗支出和对医疗资源的过度浪费。在减少不必要的医疗干预手段的同时，增加可以切实减轻患者痛苦的抚慰措施。

（三） 加快发展老年护理院，推动医养融合发展

针对身患疾病而又缺乏专业照护的老年群体，尤其是针对患有慢性疾病和卧床不起的老年人，建议大力发展集疾病的防治、护理、康复和临终关怀为一体的老年护理院，并将其作为综合性医院老年病科的有效承接体，优化医疗费用支出结构，缓解医保压力，提高老年患者的临终生命生活质量，实现真正意义上的医养融合。建议将老年护理院的创办纳入各级政府考核指标。按照各地老年人口比例，制定老年护理院及护理床位指标，作为当地政府民生工程的考核内容，加快老年护理事业的发展步伐。

（四） 加大中医药传承创新和普及力度

建议在老年患者的医护过程中充分发挥中医药健康管理服务的基本公共卫生服务职能，坚持中西医并重，发挥中医药在重大疾病的延缓、治疗、康复中的重要作用。按照中医药发展规律和特点，改革现行医保的药品价格和管理监督体制，加大对中医药传承人才的培养力度，积极开展中医药的研发和临床应用，创新中医药技术手段，使老年患者方便看中医、放心用中药，扩大中医药的影响范围。

（五） 加强对老年患者的临终关怀和死亡教育

长期以来我们一直认为，对患者全力以赴地进行死亡前救治是医疗救护的重要原则，但忽视了患者的人群分类和具体情况须具体对待。建议根据患者不同病因特点，采用最佳的干预措施，尽量减少对患者临终前单纯维持生命的无意义、高费用支持治疗。建议医疗卫生机构建立临终关怀病房，为临终老年人提供临终关怀服务，让有限的医疗卫生资源实现更加合理、有效的配置，最大限度地减轻老年临终患者的家庭及社会的经济负担，让老年临终患者有尊严地离去。建议在人口老龄化国情教育中纳入临终关怀教育和死亡教育，并对其加以大力推广。可以在社区卫生服务中心、养老机构、社区居委会等场所开展相关的教育讲座，在医学院校开展临终关怀学科建设或者开设相关课程，在非医学院校将临终关怀相关课程作为选修课程加以推广；也可以通过影视传媒等渠道对临终关怀教育和死亡教育进行广泛宣传；或与相关部门合作，设立临终关怀日；等等。通过以上种种措施，增强对临终关怀的社会认知，体现对生命和死亡的尊重。