老年口腔颌面颈部多间隙感染的诊治分析

陈 鹏 刘 冰 魏 博 冯 璐 郭亚霖

口腔颌面颈部各间隙解剖结构复杂特殊，与口鼻咽腔相通或毗邻，各间隙相互独立而又潜在联通[1]，一旦任何因素导致细菌定植、繁殖，易引发多间隙感染。患者病情发展迅速，临床表现主要为牙痛、咽痛、张口受限、吞咽困难、颌面颈部肿胀压痛，严重者可出现全身高热、脱水等中毒症状。由于老年患者往往对病情重视不够，易导致患者就诊延误使病情加重，严重时会导致感染性休克、败血症、脑脓肿、纵膈脓肿、呼吸道梗阻而危及生命[2]。不同的年龄阶段，感染的危险因素不一样。老年人由于免疫力较差，常合并其他全身系统性疾病，并且口腔存在残根残冠或牙周炎等口腔病灶，增加了感染的机会[3]。我科自2010 年1 月至2020 年1 月共收容116 例老年口腔颌面颈部多间隙感染患者，经积极综合治疗均取得满意效果，报道如下。

1.临床资料和方法

1.1 临床资料 老年口腔颌面颈部多间隙感染患者116 例(2010 年1 月～2020 年1 月)，男性68例，女性48 例，年龄范围60～88 岁，平均68.8岁。发生在颌下间隙、颏下间隙、颊间隙、舌下间隙、眶下间隙、翼颌间隙、咬肌间隙、颞下间隙、腮腺间隙、颞深间隙、咽旁间隙、咽后间隙、椎前间隙、颈动脉间隙、气管周围间隙、纵膈间隙，同时累及3 个及以上间隙者纳入本研究。合并糖尿病87 例。临床资料包括患者性别、年龄、症状、感染部位、病因、细菌学、并发症及治疗结果。所有患者行抽血化验、超声和CT 检查。

1.2 临床表现 93 例(80.1%)患者咽痛、吞咽困难，75 例(64.7%)颌面部肿胀，88 例(75.9%)颈部肿胀，65 例(56.0%)张口受限，73 例(63.0%)发热，18 例(15.5%)呼吸困难，7 例(6.0%)胸痛。

1.3 感染部位 所有患者均行CT 和超声检查，所有患者均有脓肿形成。最常累及的间隙为颌下间隙、颏下间隙、舌下间隙、翼颌间隙、咬肌间隙及咽旁间隙，累及十个以上间隙的23 例(19.8%)、累及纵膈间隙的12 例(10.3%)

1.4 病因 如表1 所示，最常见的病因为牙源性感染。

表1 116 例口腔颌面颈部多间隙感染病因分析

1.5 细菌学 62 例患者做了细菌培养，50 例术中获取脓液标本，12 例局部穿刺获取脓液标本。其中55 例(88.7%)培养阳性，混合细菌感染11 例(20.0%)，培养细菌61 株，7 例无细菌生长。细菌培养结果如表2。

表2 61 株培养细菌种类及株数比例

1.6 系统性疾病和并发症 88 例(75.8%)患者伴有全身系统性疾病，其中糖尿病71 例(61.2%)，高血压63 例(54.3%)，肝功能不全43 例(37.1%)，肾功能不全13 例(11.2%)。16 例(13.8%)发生较严重的并发症：纵膈间隙脓肿12 例(10.3%)，呼吸道阻塞8 例(6.9%)，败血症2 例(1.7%)。

1.7 治疗 所有患者入院后即刻给予足量广谱抗生素静脉滴注，涵盖抗需氧菌、厌氧菌，根据经验用药给予头孢呋辛联合奥硝唑，过敏患者应用盐酸莫西沙星。伴呼吸困难者给予气管插管或气管切开。所有患者均急诊在全麻下行脓肿切开引流。根据脓腔位置选择切口，切口长度以手指可探入并充分分离脓腔为准，一般3～4cm，大多选择颌下、颏下、颞部、颈横纹、胸骨上、前庭沟。切开至脓腔后，自切口探入食指充分分离使各间隙联通并通畅引流，探查过程中如遇条索状组织禁止撕断。所有脓腔均充分探查后用生理盐水、3%双氧水充分冲洗，放置多根橡皮半管引流条，并固定于切口处，切口不做严密缝合以利引流。如遇纵膈感染患者，请胸外科会诊共同手术。自胸骨上切开，充分分离气管周围及纵膈脓腔，冲洗，放置半管引流。判定术后会出现呼吸困难者保留气管插管或行气管切开。全身情况较差，感染严重者送外科重症监护室，病情稳定后拔除气管插管。术后继续全身支持，控制血糖，输注抗生素，根据药敏试验调整抗生素品种，一般抗生素应用一周即可。每日消毒更换敷料，如引流通畅，换药时冲洗并非必须。术后根据情况可联合应用高压氧、理疗等手段提高治疗效果。病情稳定后及时针对病因进行治疗，处理患牙，清除病灶，继续控制血糖及其他全身性疾病。

2.结果

116 例患者均治愈。12 例术后入外科重症监患者均于术后第3～5 天转入普通病房。大多数患者经充分引流后病情迅速好转，病情稳定后转至基层医院继续换药。少数入院时病情较重、全身基础状况差的患者，经多学科会诊调整血糖及全身情况后逐渐好转。

3.讨论

由于口鼻腔作为消化道、呼吸道的入口与外界相通，其环境便于细菌滋生，当机体抵抗力下降、细菌毒力增强时，易发展为口腔颌面颈部间隙感染，该病常见于中老年及免疫力低下者[4]。颌面颈部有较多相互通连的潜在间隙，感染易向邻近的间隙蔓延，同时累及多个间隙，并容易向颈部甚至纵膈蔓延，使得该疾病进展较快，治疗不及时容易引起颅内、纵隔及肺部感染、脓毒血症、败血症、感染性休克、呼吸道困难甚至死亡等严重后果。口腔颌面颈部间隙感染最多见的原因为下颌牙源性感染[5]。其次为腺源性、血源性及医源性感染。

口腔颌面颈部间隙感染的根本原因仍为细菌感染，常见细菌为大肠埃希菌、溶血链球菌、金葡菌等。随着厌氧菌培养技术的应用，口腔颌面颈部间隙感染患者中的消化性链球菌、梭杆菌属等厌氧菌的检出率也越来越高，研究结果说明口腔颌面颈部间隙感染主要为混合感染，而厌氧菌感染占比较高[6]。同时，多间隙感染以多重细菌感染率较高。若伴有积气，则厌氧菌常见[7]。对伴有积气的患者更应引起充分重视，因产气细菌的感染导致脓腔压力不断增高，更容易出现多个间隙感染且发展迅速。

超声在口腔颌面颈部间隙感染的诊治中发挥着重要作用，具有方便、价廉、准确的特点。脓肿多表现为软组织肿胀、无回声区、加压波动感，可见脓腔。对于表浅的脓腔及较轻的病例可以在超声引导下穿刺抽脓。但是对于多个间隙感染还是建议行CT 检查，以进一步明确脓肿部位，其中增强CT并非必须。

老年颌面颈部多间隙感染会形成多个不完全相通的脓腔。切开引流是治疗的首选方法，切开引流要及时、充分、彻底，使各脓腔充分连通以利引流。切开引流前根据CT 片判断脓腔位置并选择切口，切口长度无需过长，以手指可探入并充分分离脓腔为准。所有脓腔均充分探查后冲洗，放置多根橡皮半管引流条，并固定于切口处，切口不做严密缝合以利引流。所有设计及操作均以充分引流为主要目的，其次再兼顾美观、创伤等要求。

目前也有学者应用负压封闭引流(VSD)技术作为切开脓肿后的引流方式，我们也进行过一些病例的尝试。VSD 是一种新型创面治疗技术，目前该项技术被普遍用于急、慢性软组织缺损及感染创面的治疗[8]，它不仅降低了医护理人员的工作强度，还提高了工作效率[9]。但是因颌面颈部位置的特殊性，引流管与皮肤的接合部位和边缘部位容易漏气，且因引流物粘稠并伴有坏死组织脱落，容易形成堵管问题。同时持续VSD 负压吸引的噪音容易使患者烦躁，影响休息。另外VSD 负压引流装置的价格较高，而出现口腔颌面颈部多间隙感染的患者大多家庭条件不好，经济上比较困难。因此对于VSD 负压引流的应用本文并不作推荐。

对于口腔颌面颈部多间隙感染的治疗，应用抗菌素是其重要的手段。首先应及早经验性使用抗菌素，最后根据细菌培养和药敏结果，制定更为合理的药物应用方案。头孢呋辛联合奥硝唑是目前公认的治疗早期口腔颌面颈部多间隙感染的抗生素用药方案，前者作为广谱抗生素，针对革兰氏阴性、阳性菌均有良好的药物敏感性，安全性良好，而后者则属于典型的抗厌氧菌药物，其疗效强于同类型的甲硝唑与替硝唑[10]，二者联用可为控制感染奠定基础。对于头孢或者奥硝唑过敏的患者可以应用盐酸莫西沙星进行治疗，该药抗菌谱广且覆盖厌氧菌，在临床应用中也取得了良好的效果。待药敏结果后重新调整用药方案，一般我们在术后应用抗生素不超过1 周时间。术后可以联合应用高压氧治疗及理疗，以提高治疗效果，缩短治疗周期。

很多糖尿病患者血糖控制不好，在高血糖状态下，身体抑制感染的能力减弱，感染反过来又使血糖难以控制，而高血糖又可使感染进一步加重[11]。血糖控制不佳，则感染不易控制，容易引起严重并发症[12]。因此，应请内分泌科会诊，控制好血糖。另外口腔颌面颈部多间隙感染患者常出现张口受限、吞咽疼痛等，导致营养状况差。因此，应适当加强营养、维持机体内环境稳定，提高抵抗力。

老年人由于口内卫生较差，残根残冠、冠周炎、根尖周炎等问题较多，再加上免疫力下降，更易导致多间隙感染、败血症等。因此对于老年人群的口腔问题更要采取积极的态度。我们对于此类患者往往采取急诊全麻手术切开引流，围手术期严密观测血压、脉搏、呼吸变化，维持呼吸道通畅，加强血糖控制。手术时大多患者停用抗凝药时间不长，但术中、术后并未出现异常出血情况，考虑切口并不是很大，而且术后主要靠手指钝分，损伤较小。术后早期下床活动，卧床者要求陪护多进行身体按摩，术后慎用止血药，术后次日继续口服阿司匹林、波力维等，以预防血栓形成，避免引起肺栓塞等严重并发症。

综上所述，对于老年口腔颌面颈部多间隙感染患者应积极治疗，密切关注呼吸道，早期足量经验性应用抗生素，尽早充分切开引流，围手术期积极处理血糖等全身问题，给予充足营养，维持水电解质平衡，联合应用高压氧、理疗等手段，促进患者早日康复。